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结肠镜检查是结直肠癌诊断、预防和治疗的关键。内镜医师可以完整检视整个结直肠的情况，并切除大多数癌前病变。然而，结肠镜检查对病变的检出率受肠道准备情况、内镜操作技术、检查者对病变的识别能力、检查时间等因素的影响。在所有结直肠癌病例中，约8.2%是在结肠镜检查后发生的。而结肠镜检查后发生的结直肠癌病例中，高达86%与结肠可视化不足或癌前病变切除不完全有关。

减少结肠镜检查后发生的结直肠癌，提高结肠镜检查质量至关重要。《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）最新发表一项大规模研究，来自国家级筛查项目的数据表明，在目前主要评估指标（腺瘤检出率）之外，关注近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）可以促进结直肠癌的预防。 PSPDR越高，结肠镜检查质量越高，后续结直肠癌的发病率越低。

截图来源：The Lancet Gastroenterology & Hepatology

结肠镜检查质量评估，为何关注新指标？

目前，反映结肠镜检查质量的一个公认指标是腺瘤检出率（ADR），ADR与结肠镜检查后的结直肠癌发病率呈负相关。尽管腺瘤是结直肠癌的主要前兆，但这一指标未包含锯齿状病变的检出情况，而锯齿状病变占所有结直肠癌病例的30%，在结肠镜检查后发生的结直肠癌中也占有相当比例。

锯齿状病变通常难以发现，因为这些病变大多为扁平或无蒂，而且难以和正常黏膜区分。因此，锯齿状病变的检测和切除对大多数内镜医师来说都是一个挑战。

近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）作为结肠镜检查质量指标，近年来开始受到关注，但缺乏研究评估该指标与结肠镜检查后结直肠癌的相关性。

近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）的评估结果如何？

来自荷兰阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam University Medical Center）的研究团队开展当前研究，基于荷兰结直肠癌筛查项目的数据，评估了锯齿状病变检测相关的3个指标——近端锯齿状息肉检出率（PSPDR，近端定义为降结肠附近），无柄锯齿状病变检出率（SSLDR）和锯齿状息肉检出率（SPDR）。

荷兰结直肠癌筛查项目中，符合筛查条件的参与者年龄在55-76岁之间，通过粪便免疫化学测试（FIT）进行初筛，FIT阳性且无症状者转诊结肠镜检查。结肠镜检查在2014年1月1日~2020年12月31日完成。

研究期间，共进行超过32.9万次结肠镜检查，在中位时间为33个月（IQR 21~42）的随访期间，共有305例结肠镜检查后发生的结直肠癌。

结果发现，锯齿状病变相关的3项检查质量指标都与结肠镜检查后发生的结直肠癌风险呈负相关。由于不需要在锯齿状病变和增生性息肉之间进行组织学区分，计算更简便，研究团队最终选择了PSPDR作为主要分析指标。

共有441名内镜医师完成的277 555次被纳入PSPDR计算。PSPDR每增加一个百分点，调整后的结肠镜检查后结直肠癌风险降低7%（风险比[HR] 0.93，95%CI 0.90~0.95；p<0.0001）。

内镜医师的中位PSPDR为11.9%（IQR 8.3%~15.8%），中位ADR为66.3%（IQR 61.4%~69.9%）。研究发现，ADR和PSPDR之间只有中度相关性（r=0.59；p<0.0001），这意味着，这些指标反映了内镜医师的不同技能。

如果内镜医师检查质量的两个指标低于中位值，患者在完成结肠镜后发生癌症的风险都更高。相较于内镜医师PSPDR、ADR这两个质量指标都高于中位值：

  • 低PSPDR和高ADR的内镜医师对结肠镜检查后，发生结直肠癌的风险增加79%（HR 1.79，95%CI 1.22~2.63）；

  • 高PSPDR和低ADR的内镜医师对结肠镜检查后，发生结直肠癌的风险增加97%（HR 1.97，95%CI 1.19~3.24）；

  • 低PSPDR和低ADR的内镜医师对结肠镜检查后，发生结直肠癌的风险增加155%（HR 2.55，95% 1.89~3.45）。

为结肠镜检查质量提供新证据

基于这些数据，研究团队建议将PSPDR作为结肠镜检查的质量指标，可以改善结直肠癌的预防。

《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》同期评论文章称赞“这项研究为结肠镜检查提供新见解，结果是强有力的”，研究数据来自国家筛查项目的大型数据库，且内镜医师和病理学家在锯齿状病变的检测和诊断方面都受过专业培训，ADR（中位数66%）远高于现有建议。文章也指出，在更广泛应用之前，PSPDR作为质量指标的价值需要在不同环境中进行外部验证，如能重复这些结果，那么在结肠镜检查中需要系统监测并持续改善内镜医师的PSPDR和ADR。

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题图来源：123RF

参考资料

[1] David E F W M van Toledo, et al., (2022). Serrated polyp detection and risk of interval post-colonoscopy colorectal cancer: a population-based study. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(22)00090-5

[2] Joaquín Cubiella. (2022). Closing the gap for post-colonoscopy colorectal cancer. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(22)00128-5

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