原发性肾病来自于免疫系统的攻击，所以抑制免疫的药物，一直是治疗慢性肾脏病、降低尿蛋白的主力药物之一。

今天我们就来看看，刚刚在肾病领域崭露头角的奥妥珠单抗。

奥妥珠单抗的应用背景

从70年前的激素，到60年前的环磷酰胺，再到40年前的环孢素，30年前的他克莫司和吗替麦考酚酯，再到20年前的利妥昔单抗，再到美国刚刚批准的布地奈德靶向释放剂——抑制免疫这条路一路走来，收获颇丰，却也历经坎坷。

最先问世的激素和环磷酰胺，费用低廉，至今活跃在一线。而他克莫司、环孢素等药物，显效率和显效速度更好。它们各有各的优势，但无论哪一种药物，都无法做到100%有效。以最常见的肾病综合征——膜性肾病为例，有效率50%算是及格，有效率达到60%的药物已经算是其中的佼佼者了。

许多肾友初始用首选药治疗无效，或是因严重不良反应被迫停止治疗，被二线药物救了回来。由于首选药经常折戟沉沙，二线药物越来越被重视，引得医药界不断推陈出新。

所以，才会有奥妥珠单抗崭露头角。

奥妥珠单抗治疗膜性肾病

近日，《生物医学中心-肾病学》（BMC Nephrology）发表了来自澳大利亚的2项病理报告，表明奥妥珠单抗针对治疗失败的膜性肾病患者，仍可取得一定的效果。

报告中的第一位患者，尿蛋白17克，经历了泼尼松、环磷酰胺、环孢素、利妥昔单抗治疗，仍然无效，尿蛋白加重到了25克，肌酐也升到了149。

而在应用奥妥珠单抗治疗（第1天、第2天和第16天分别IV 100mg、900mg和1g）1年后，尿蛋白降至5.94克，肌酐也回落到了113.

这位患者属于难治性肾综，所用药物也可谓底牌用尽，才考虑奥妥珠单抗。好在最后得到了一定程度的缓解，只是尿蛋白仍未达标。

第二位患者，尿蛋白5克，经历了泼尼松龙、地塞米松、环磷酰胺、环孢素、利妥昔单抗治疗，也是底牌用尽却无效，尿蛋白仍为5克，纹丝不动。

在经过利妥昔单抗治疗（第1天、第2天和第21天，分别接受静脉滴注100mg、900mg和1g）9个月后，尿蛋白降至1.43克。

为什么奥妥珠单抗能治肾病？

肾病是被免疫复合物攻击的，免疫复合物来自于抗体，抗体是B细胞分泌的，B细胞会被奥妥珠单抗消耗掉。也就是发挥着这样的作用：

奥妥珠单抗→消耗B细胞→减少抗体→减少免疫复合物→减轻肾脏损伤→降低尿蛋白（血肌酐）

为什么其它免疫抑制剂无法缓解的肾病，奥妥珠单抗取得了缓解？

同样是以B细胞作为靶点，利妥昔单抗的作用比较弱，而奥妥珠单抗的细胞毒性更强，对B细胞的消耗能力也更强。

为什么奥妥珠单抗仍然无法使尿蛋白达标？

奥妥珠单抗取得了部分缓解，而不是完全缓解，因为它不能完全消除抗体和免疫复合物，肾脏的基底膜仍然存在损伤，会使一部分尿蛋白漏出。

如何使尿蛋白进一步降低？

可以联用有扶正作用的中药，提高免疫复合物的清除，从而进一步降低尿蛋白。

所有尿蛋白患者进行中医药治疗，主要都是扶正。而临床实践中，扶正之法需要进一步辨证：

比如脾肾阳虚型的患者，需要温肾健脾、活血祛瘀，可用菟丝子、仙灵脾、杜仲、茯苓、泽泻、熟地等。

比如脾气亏虚型的患者，需要健脾益气、利水渗湿，可用党参、黄芪、白术、茯苓、芡实、白茅根等。

又比如气阴两虚型的患者，需要益气养阴、清热祛湿，可用知母、生地、车前子、白芍、茯苓、薏苡仁等。

对于难治性肾病，目前尚无单一药物可完全解决。一方面需要应用更强力的药物，另一方面需要多靶点联合用药，以使尿蛋白水平降至安全范围，阻断、逆转或延缓早、中期的难治性肾病。