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第15届国际肝胆胰协会 （IHPBA） 世界大会于2022年3月30日至4月2日在美国纽约召开，本次大会盛况空前，亮点频出，其中来自日本的Norihiro Kokudo教授带来了题为《What is Needed for Near-Zero Mortality in Liver Surgery》的演讲，带我们重新审视肝脏手术成功的要点。

Norihiro Kokudo教授从肝脏手术的历史开始娓娓道来，从16世纪现代外科学之父Ambroise Pare初步认识肝脏为“work house of the blood”到1949年日本医生Ichio Honjo成功进行第一例右肝切除手术，再到20世纪90年代高达18%的肝切除术死亡率。随着肝脏切除术的围手术期护理和手术技术的明显进步，围手术期结局显著改善，肝脏手术死亡率迅速下降[1]。

图片来源：Norihiro Kokudo,What is Needed for Near-Zero Mortality in Liver Surgery.IHPBA 2022 oral presentation

然而，不同医院、国家肝脏手术的死亡率和发病率仍然仍存在差异。2019年一项大型回顾性研究分析了2010至2015年间110332例肝脏手术，结果显示德国的肝脏手术总体院内死亡率约5.8%，肝大部切除术的死亡率仍高达10.4%[2]，因此，仍有必要充分探讨肝脏手术围手术期死亡率降低的方式方法。除了手术技术的进步，包括术前优化的围手术期措施显著降低了死亡率[3]。

术前管理

术前管理包括术前评估和术前优化管理。术前评估包括手术风险、患者相关风险、手术紧迫性和合并症[3]。

几种肝功能检查可评估肝切除术的安全性，经典的指标如白蛋白水平、胆红素、凝血酶原和碱性磷酸酶等[4]。对肝脏质量的评估包括是否存在胆汁淤积、肝炎和肝硬化以及是否使用肝毒性药物等。多种方法可用于残余肝脏的功能和体积的术前评估如下图[3,18]。

两种重要的术前优化策略是优化肝脏体积和营养优化。最常使用的功能性肝脏体积优化策略为门静脉栓塞，联合或不联合门静脉结扎的分阶段肝切除术通常用于双侧肿瘤患者，联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 （ALPPS） 是一种相对较新的技术，用于辅助小残余肝患者的肝切除术[3]。

围手术期加速康复外科（ERAS）管理

肝脏手术对麻醉师和外科医生以及患者来说都是一个重大而具有挑战性的手术。主要并发症发生率从良性疾病的17%到恶性疾病的27%不等，其中肺部并发症可能达到30%，血栓栓塞事件的风险增加5%。此外，约50%的患者会出现恶心和消化道不良事件。在肝大部切除术中，围手术期应激增加，所有可减少代谢应激反应的措施都有可能减少并发症发生[5]。一项荟萃分析表明，与标准治疗相比，肝脏手术中加速康复措施的实施与术后并发症和住院时间的显著减少有关[6]。欧洲ERAS学会和中华医学会外科学分会分别于2016年和2017年制定了肝切除术后ERAS指南和共识[5,7]。

ERAS用于肝切除术的围手术期要素[5,7]

肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡，围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量，也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。因此，为维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，避免过多的液体输入，建议根据容量监测指标，目标导向液体治疗 （GDFT） 成为目前备受关注的围手术期的液体治疗方案[7]。最近一项比较GDFT与传统液体管理策略的系统性综述得出结论，GDFT可减少术后并发症，但未降低死亡率[8]。

而GDFT中血流动力学指标的应用仍有待商榷。低中心静脉压（CVP）与术中失血和输血率的显著降低有关，且可减少中央静脉的扩张从而有助于术中解剖，此外，在实质解剖过程中，由于流出压力降低，肝静脉出血也减少了[9]。然而重症监护中的证据表明CVP的使用具有局限性，不应使用静态指标CVP来评估液体反应性[10-12]。每搏输出量变化 （SVV） 是机械通气患者血流动力学监测的动态指标之一，用于评估液体反应性，即在给予液体后每搏输出量或心输出量与基线相比的显著增加[9]。一项随机试验比较了腹腔镜左侧肝切除术患者在SVV或CVP引导下的液体管理，研究者观察到SVV组的失血量明显较低，且CVP组由于出血和随之而来的失血量增加，转换率较高[13]。另外有研究表明脉压变化 （PPV） 可能是较SVV更为可靠的指标[14]。鉴于CVP的局限性和有利于液体反应性动态指标的证据，肝切除术中维持低CVP的建议可能需要重新评估[9]。

液体类型选择是液体管理中另一个焦点。接受肝脏切除术的患者主要关注的是术后肾功能障碍和乳酸盐清除。术前肝脏或肾脏疾病、术中血流动力学和液体管理、手术操作、失血、替代液体以及残余肝脏功能受损都可能导致术后肾功能障碍。乳酸清除率可受残余肝脏的体积和功能、临床上过度/隐性低血容量的影响，也可能是由于给予含有乳酸的液体[9]。ERAS协会强烈建议使用平衡的晶体液，避免使用0.9%的正常盐水[5]。来自急诊科[15]和重症监护[16]的研究证据表明，平衡晶体液比正常生理盐水更有优势，平衡的晶体液与肾脏功能的改善有关。

人血白蛋白是一种常见的胶体溶液，经常用于大手术患者，人血白蛋白用于肝切除术的特殊优势包括维持胶体渗透压，保持肾功能，通过保护糖萼来改善内皮细胞的完整性以及维持内皮细胞完整性而带来的多重生理获益；在低白蛋白血症状态下，人血白蛋白可促进体液负平衡，并通过维持血液动力学和胶体渗透压来维持肾小球滤过。从生理学角度来看，人血白蛋白并无肾毒性，且接受人血白蛋白治疗的肝硬化患者肾脏并发症发病率降低，这些证据支持在肝切除手术中使用人血白蛋白[17]。术后腹腔积液的防治中，输入白蛋白提高胶体渗透压也是重要一环[5]。

术后并发症管理

术后并发症如下表[3]。其中肝切除术后肝衰竭主要由于肝切除术后残肝不能满足患者代谢需求。管理原则与急性肝衰竭相似，目的在于通过目标导向的方法预防和管理器官功能障碍并治疗可逆性因素，以建立有利于肝脏再生的环境。肝脏支持系统可作为残肝肝功能恢复的桥梁[3]。

专家述评

肝脏手术“0”死亡率的目标对肝脏外科医生提出了极高的要求，既要个体化考虑患者因素，最佳患者管理需要进行术前评估和风险分层，并关注基础疾病的纠正，又要充分合理应用围手术期管理措施，患者的围手术期治疗是一个基于证据的动态过程，围术期良好的液体管理助力术后康复，其中人血白蛋白以其维持胶体渗透压和多种非胶体功能使患者得到多重获益，此外需要联合多学科方法以尽可能减少术后并发症。

专家简介

荚卫东

主任医师、教授、博士生导师

  • 中国科学技术大学附属第一医院

  • 国际肝癌协会会员/国际肝胆胰协会会员

  • 中华医学会外科学分会肝脏学组委员

  • 中华医学会肿瘤学分会肝癌学组委员

  • 中华医学会肝病学分会肝癌学组委员

  • 中国抗癌协会肝癌专业委员会委员

  • 中国医师协会肝癌专业委员会常委兼智能诊疗专委会主委

  • 中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会常委

  • 中国外科医师分会肝脏外科医师委员会常委

  • 安徽省医学会外科学分会副主任委员

  • 安徽省抗癌协会肝癌专业委员会主任委员

参考文献：

[1]Norihiro Kokudo,What is Needed for Near-Zero Mortality in Liver Surgery.IHPBA 2022 oral presentation

[2]Filmann N,et al.Mortality after liver surgery in Germany.Br J Surg.2019 Oct;106(11):1523-1529

[3]Rajakumar A,et al.Perioperative screening and management in elective complex hepatobiliary surgery.Curr Opin Crit Care.2022 Apr 1;28(2):221-228.

[4]Yamazaki S,et al.Management strategies to minimize mortality in liver resection for hepatocellular carcinoma.Jpn J Clin Oncol.2017 Oct 1;47(10):899-908

[5]Melloul E,et al.Guidelines for Perioperative Care for Liver Surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society Recommendations.World J Surg.2016 Oct;40(10):2425-40.

[6]Hughes MJ,et al.Enhanced recovery following liver surgery:a systematic review and meta-analysis.HPB(Oxford).2014 Aug;16(8):699-706.

[7]中华医学会外科学分会外科手术学学组,中国医疗保健国际交流促进会,加速康复外科学分会肝脏外科学组.肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):1876-1882.

[8]Jessen MK,et al.Goal-directed haemodynamic therapy during general anaesthesia for noncardiac surgery:a systematic review and meta-analysis.Br J Anaesth.2022 Mar;128(3):416-433.

[9]Agarwal V,et al.Enhanced recovery after surgery in liver resection:current concepts and controversies.Korean J Anesthesiol.2019;72(2):119-129.

[10]Marik PE,Baram M,Vahid B.Does central venous pressure predict fluid responsiveness?A systematic review of the literature and the tale of seven mares.Chest.2008;134:172–8.

[11]Marik PE,Cavallazzi R.Does the central venous pressure predict fluid responsiveness?An updated meta-analysis and a plea for some common sense.Crit Care Med.2013;41:1774–81.

[12]Polderman KH,et al.Fluid management decisions should not be guided by fixed central venous pressure targets.Am J Emerg Med.2015;33:1311.

[13]Ratti F,et al.Intraoperative monitoring of stroke volume variation versus central venous pressure in laparoscopic liver surgery:a randomized prospective comparative trial.HPB(Oxford)2016;18:136–44.

[14]Ferrario M,et al.Fluid responsiveness in liver surgery:comparisons of different indices and approaches.J Comput Surg.2014;1:6

[15]Self WH,et al.Balanced crystalloids versus saline in noncritically Ill adults.N Engl J Med.2018;378:819–28.

[16]Semler MW,et al.Balanced crystalloids versus saline in critically Ill adults.N Engl J Med.2018;378:829–39

[17]Yoshino O,et al.Perioperative fluid management in major hepatic resection:an integrative review.Hepatobiliary Pancreat Dis Int.2017 Oct 15;16(5):458-469.

[18]Sudeep Shah.SYM27-2 Preoperative Assessment of Future Liver Remnant Function and Volume.(ICG,MRI,99mTc,3D Volumetric)

审批编号：VV-MEDMAT-67909

审批日期：2022年5月

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