自2016年我国全面推行家庭医生签约服务以来，各地基层医疗卫生机构通过提供上门服务、长期处方、转诊绿色通道、家庭病床服务及医保报销优惠等举措，让签约居民获得了实惠。今年3月，国家卫生健康委印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，推动服务质量再上台阶。在“世界家庭医生日”来临之前，健康报推出“关注家庭医生签约服务”系列报道，对各地在扩大服务供给、丰富服务内涵、拓展服务方式和完善服务保障等方面的新探索、新经验进行系列报道，为整体推进家庭医生签约服务高质量发展提供借鉴。
在家庭医生签约服务工作中，老年人一直是备受关注的重点人群。因其生理功能减退，免疫力降低，患病率高，老年人也是主动联系家庭医生，对家庭医生签约服务需求最高的人群。
“身体有问题就找家庭医生”“远亲不如家医”……记者在采访中耳熟能详的这些话，饱含老年人对家庭医生的信赖与褒奖。
01
量身打造特色服务包
“神针妙手除顽疾，治病解惑贴心人。”北京市昌平区北七家社区卫生服务中心刘婷医生珍藏着杨奶奶送来的绣着这句话的锦旗。自从签约了中医治未病服务包后，80多岁的杨奶奶便成了社区卫生服务中心的常客。2020年，杨奶奶因为房颤常年发作找到刘婷。通过中医体质辨识，刘婷判断杨奶奶属于气虚加阴虚体质，而后结合病情为杨奶奶做了针灸和耳穴压丸治疗，还针对杨奶奶的体质配制了一杯药茶。几次治疗下来，杨奶奶房颤发作的次数少多了。
向刘婷咨询后，杨奶奶购买了中医治未病服务包。除了杨奶奶做过的针灸和耳穴压丸治疗外，服务包内还包含穴位贴敷、中药泡洗、药膳指导、穴位保健指导和中医健康资料发放等多项服务。综合算下来，虽然服务项目多了，但是总体费用还降低了。两年下来，杨奶奶房颤发作的频率从原来的几天一次，减少到几个月一次。
“居民的健康状况和服务需求是有差异的，因此必须要走个性化服务的路子。”昌平区社区卫生服务管理中心主任翁乃杰回忆，自2018年至今，昌平区已经制定了16个个性化收费服务包，其中一半以上都是结合老年人的不同需求量身打造的，包括失能老人服务包、老年男性服务包、老年女性服务包等。同时，昌平区还鼓励各基层医疗卫生机构根据居民健康需求和自身服务能力，制定居民乐于接受的个性化服务包。
和城市相比，农村老年人的健康意识相对落后。在山东省济宁市梁山县卫生健康局基层卫生健康科科长孔德高看来，农村老年人总体收入较低，为了省钱而延误就医，小病拖成重症的情况时有发生。“老人的观念一时难以改变，但我们可以做儿女的工作。”孔德高说。顺着这个思路，梁山县推出了包含老年人体格检查、健康评估与指导、疾病诊疗等多个项目的“孝顺包”。根据服务内容的不同，又分为初级包、中级包和高级包。
梁山县马营镇64岁的侯女士就是“孝顺包”的受益者。几年前，侯女士的丈夫患肺癌去世，此后，儿女对母亲的健康状况格外注意。了解到马营卫生院推出“孝顺包”后，她女儿“下单”了总价值988元，但收费只有530元的中级服务包，健康体检便是其中的服务内容之一。接受体检时，了解到侯女士家族内曾有数人患肺部肿瘤后，医生建议侯女士接受早期肺癌低剂量CT筛查。就是这次筛查发现了侯女士左肺下叶的磨玻璃结节灶，后经济宁医学院附属医院复查确诊为肺部肿瘤早期病变。“幸好听了医生的话，及时发现。”经手术治疗康复后，侯女士逢人便夸奖女儿送的“孝顺包”。
02
为失能老人多跑几次
去年年底，国务院新闻办公室发布会披露的数据显示，我国约有1.9亿名老年人患有慢性病，其中失能老人约4000万人。在不少地区，家庭医生承担起了失能老人的医疗和照护责任，大大缓解了“一人失能，全家失衡”的压力。
山东省青岛市早在基本医疗保险制度建立之初，就同步开始探索家庭病床、老年护理等保障模式。2016年，该市被确定为首批国家长期护理保险试点城市。青岛市卫生健康委基层卫生健康处于淼介绍，近年来，该市卫生健康部门和医保部门合力探索长期护理保险制度与家庭医生签约服务相结合的服务方式。根据失能失智人员的医疗护理、生活照料需求，明确了60项居家照护重点服务项目，依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展登门“家护”，依托村卫生室开展登门“巡护”，相关费用报销比例为70%～90%。
青岛市崂山区北宅卫生院高正颜医生负责的家庭医生团队由7名医务人员组成，团队共与4个村村民签了约，其中有上门服务需求的失能半失能老人20余人。高正颜说：“上门服务的工作量比较大，但是身为医生愿意为老人多跑几次。”
李大爷患有严重的关节疾病，老伴也患有帕金森综合征，唯一的儿子又因为患精神障碍需要照顾。一家人互相支持，勉强维持生活，但是外出就医就成了难题。高正颜表示：“这种情况就需要家庭医生多上心一些。”家庭医生每月都会携带血压计、血糖仪、心电检测仪以及理疗器具等对两位老人开展至少一次上门服务。同时，家庭医生还把手机号码留下，叮嘱他们有事给医生打电话。
青岛市相关文件规定，长期护理保险资金在不增加财政和个人负担的前提下，从居民医疗保险统筹金中按照每人每年30元的标准划转，其中20元作为财政补助资金，另外10元作为个人缴纳资金。这些资金在筹集居民基本医疗保险费时直接划转到长期护理保险账户，个人不必再另行缴费。“长期护理保险与家庭医生服务相结合，既有助于解决失能老人的专业照护问题，家庭医生的收入也有所增加，实现了居民与基层医疗机构的双收益。”于淼说。
疫情期间，出行不便给居民就医带来许多困难，加之失能老人免疫力低，感染风险高，感染后更容易发展为重症，如何解决疫情中的就医问题，困扰了很多家庭。这时，家庭医生上门服务的重要性更为凸显。
今年3月，江苏省常州市暴发了聚集性疫情。因为前期申请建设了家庭病床，常州市武进区嘉泽镇91岁高龄的路先生一家没有为就医犯难。路先生已瘫痪在床数年，长期留置导尿管，需要定期更换和膀胱护理。申请家庭病床之前，每次外出就医都需要几个人搬进搬出，碰到疫情更是难上加难。有了家庭病床，常规问题只需要给家庭医生打个电话就搞定了，核酸采样也有家庭医生上门服务。
为了失能老人在疫情期间的基本医疗需求，武进区牛塘镇卫生院还专门组建了两支家庭医生上门服务小分队。疫情期间，为封控区、管控区居民提供基本诊疗服务273人次，其中为失能老年人提供换药、引流管拔管、导尿等服务16次，为孕妇保胎注射黄体酮共25人次。
及时到位的上门服务离不开政策的有力支持。常州市武进区卫生健康局疾控科科长徐春平介绍，武进区近年来大力推进医养融合工作，明确家庭病床收费标准及报销办法，鼓励建设家庭病床和开展上门服务。家庭病床建床费每次50元，巡诊费每次40元，家庭医生出诊费每次50元，上门提供的医疗护理服务项目按基层医疗机构规定价格收取费用。此外，对于长期护理保险规定内项目产生的费用，居民还可以凭票到区社会保障服务中心长期护理保险经办窗口进行报销。“最大限度整合相关政策利好，努力在居民经济可承受的范围内，更好地满足老人的居家照护需要。”徐春平说。
文：健康报记者 高艳坤
编辑：管仲瑶
审核：徐秉楠 闫龑
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