缺血性卒中合并心房颤动，什么时候开始抗凝更好？

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“1-2-3-4天”规则，这项研究给予新思路……

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缺血性卒中合并心房颤动，

什么时候开始抗凝更好？

近期发表在Stroke的一项研究对缺血性卒中合并心房颤动，抗凝启动时间提出了新的观点，对我们的研究方向有所启迪。

急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后非瓣膜性心房颤动患者开始直接口服抗凝剂 （DOAC） 的“1-3-6-12天规则”建议时间可能晚于临床实践中使用的时间。研究人员根据卒中严重程度研究了DOAC启动的更实际的最佳时机。

研究采用日本前瞻性登记、卒中急性管理与紧急风险因素评估以及改善非瓣膜性心房颤动 （2011年9月至2014年3月） 和RELAXED （2014年2月至2016年4月） 的综合数据。根据美国国立卫生研究院卒中量表评分，患者被分为短暂性脑缺血发作和3个卒中亚组：轻度 （0-7） 、中度 （8-15） 和重 （≥16） 。早期治疗组被定义为在每个亚组的中位开始日之前开始DOAC的患者。结果包括90天内复发性卒中或全身性栓塞、缺血性卒中和严重出血。六个欧洲前瞻性登记处用于验证。

结果显示：在1797名衍生队列患者中，DOAC分别在短暂性脑缺血发作后中位数2天和轻度、中度和重度卒中后3、4和5天开始。早期组 （785例） 在1、2、3和4天内开始DOAC的卒中或全身性栓塞的发生率低于晚期组 （1012例）（1.9%对3.9%；aHR=0.50，95%CI，0.27–0.89） ，缺血性卒中 （1.7%对3.2%，aHR=0.54，0.27–0.999） 。两组大出血的发生率相似 （分别为0.8%和1.0%） 。经验证，缺血性卒中 （2.4%对2.2%） 和颅内出血 （0.2%对0.6%） 在使用衍生数据定义的早期 （547例） 和晚期 （1483例） 组中同样常见。

总而言之，该研究表明，在日本和欧洲人群中，根据卒中的严重程度，在1、2、3或4天内早期开始DOAC似乎可以降低复发性卒中或全身性栓塞的风险，并且不会增加大出血。这些发现支持正在进行的随机试验，以更好地确定DOAC启动的最佳时间。

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急性缺血性卒中患者高血糖的

强化与标准治疗，效果如何？

急性缺血性卒中期间血糖 （BG） 控制的益处可能取决于血糖参数。这项研究的研究人员在由各种血糖参数定义的患者亚组内，评估了SHINE试验随机治疗组与SHINE试验预定义的90天功能结果之间的相关性。

SHINE试验在12小时内将1151名急性缺血性中风和高血糖患者随机分为标准组 （目标BG 80–179 mg/dL） 和强化组 （目标BG 80–130 mg/dL ），对照组72小时。我们预定义了6个血糖参数：急性血糖水平、是否存在已诊断和未诊断的糖尿病、血红蛋白A1c、血糖差距 （急性血糖-基于A1c的平均每日血红蛋白BG） 、应激性高血糖比率 （急性血糖/基于A1c的平均每日血红蛋白BG） 和血糖变异性 （SD） 。SHINE试验确定了良好的功能结果，并基于90天时的改良Rankin量表评分，根据中风严重程度进行了调整。研究人员计算了根据基线卒中严重程度和溶栓使用调整后的相对风险。

结果显示，与真正的非糖尿病患者相比，未确诊糖尿病患者获得良好结果的可能性最低 （aRR=0.42，99%CI，0.19–0.94） 。研究人员没有发现良好的预后率与基线BG或任何血糖参数之间存在任何关系。在这些患者亚组中，未发现SHINE治疗组之间的差异。

这表明，在这一探索性亚组分析中，急性缺血性卒中患者亚组中高血糖强化与标准胰岛素治疗对90天功能结局没有影响，研究人员也没有确定这些血糖参数与90天功能结果之间的关联。

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多模态神经和行为数据预测

慢性卒中后失语患者的康复反应

约1/3卒中患者有失语症，而人工智能技术越来越受到医疗领域的青睐，且卒中后恢复取决于多种因素，个体差异很大。因此，这项研究使用机器学习模型调查了不同患者相关因素在预测卒中后语言康复反应中的独立和互补的预后作用。

55名慢性卒中后失语患者接受了一系列标准化评估和结构与功能磁共振成像扫描，并接受了12周的语言治疗。构建支持向量机和随机森林模型，利用预处理行为、人口统计学、结构和功能神经成像数据预测治疗反应性。

支持向量机模型在失语症严重程度、人口统计学、解剖完整性测量和静息状态功能连通性 （F1=0.94） 方面进行了训练，取得了最好的预测效果。

与在所有特征集 （F1=0.82，P＜0.001） 或单个特征集 （F1范围=0.68–0.84，P＜0.001） 上训练的支持向量机模型相比，该模型的预测性能显著优越。在随机森林模型中，静息状态功能磁共振成像连通性数据的训练得到了最好的F1分数 （F1=0.87） 。

虽然行为、多模态神经成像数据和人口统计学信息在预测慢性卒中后失语患者的康复反应方面具有互补性信息，但卒中后静止状态下大脑的功能连通性是预测治疗反应性的一个特别重要的预测因子，无论是单独预测还是与其他患者相关因素结合预测。

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补充硫酸镁能治疗血肿扩大吗？

脑出血 （ICH） 是最致命的卒中类型之一。在观察性研究中，较低的血清镁与更多的血肿扩大 （HE） 和颅内出血有关，这意味着补充硫酸镁是ICH患者潜在的急性治疗方法，可以降低HE。FAST-MAG是一项硫酸镁的临床试验，在最后一次已知入选的急性卒中患者入院前2小时内开始。且入组前无需CT检查，数百例急性ICH患者入组。在这项辅助分析中，研究人员评估了硫酸镁治疗对急性脑出血患者HE的影响。

研究人员回顾性分析了FAST-MAG研究中前瞻性收集的数据。患者在发病后2小时内接受静脉注射硫酸镁或匹配的安慰剂，将静脉注射硫酸镁或安慰剂的患者与Mann-Whitney U进行了HE比较。使用相同的方法比较了3个月时的神经功能缺损严重程度 （美国国立卫生研究院卒中量表） 和整体残疾 （改良Rankin量表） 。

结果显示，在268例符合研究入选标准的脑出血患者中[平均65.4岁，33%为女性，211例 （79%） 有高血压病史]，入院后早期，洛杉矶运动量表的初始缺陷严重程度中位数为4 （3-5） ，美国国立卫生研究院卒中量表得分为16 （9.5-25.5） 。第一次扫描后，进行了中位数为17.1 （11.3–22.7） 小时的后续脑成像。镁组和安慰剂组到达时的血肿体积没有统计学差异，分别为10.1 （5.6–28.7） mL和12.4 （5.6–28.7） mL （P=0.6） ，HE分别为2.0 （0.1–7.4） mL和1.5 mL （−0.2至8） mL （P=0.5） 。功能结局 （改良Rankin量表评分3-6） 无差异，59%对50% （P=0.5） 。

总而言之，令人遗憾的是，硫酸镁在90天内没有降低HE或改善功能结果。此外，对于初始低镁血症患者的益处尚未有答案。

参考来源：

[1]Shunsuke Kimura,Kazunori Toyoda,Sohei Yoshimura,et al.Practical“1-2-3-4-Day”Rule for Starting Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation:Combined Hospital-Based Cohort Study[J].Stroke.2022;53:1540-1549

[2]Michel T,et al.Torbey.Intensive Versus Standard Treatment of Hyperglycemia in Acute Ischemic Stroke Patient:A Randomized Clinical Trial Subgroups Analysis[J].Stroke.2022;53:1510-1515

[3]Anne Billot,Sha Lai,Maria Varkanitsa，et al.Multimodal Neural and Behavioral Data Predict Response to Rehabilitation in Chronic Poststroke Aphasia[J].Stroke.2022;53:1606–1614

[4]Andrew M.Naidech,Kristina Shkirkova,et al.Magnesium Sulfate and Hematoma Expansion:An Ancillary Analysis of the FAST-MAG Randomized Trial[J].Stroke.2022;53:1516–1519

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：九万里

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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