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病理诊断是许多疾病确诊的“金标准”。
为了明确疾病的性质，临床医生常常建议患者做组织病理学检测，病理诊断报告是临床医生对疾病做出诊断与治疗的重要参考资料。病理诊断作为许多疾病确诊的“金标准”。然而活检的部位，活检标本数量及病理染色方法都一定程度的影响疾病检出率。
在2022年美国消化疾病周（DDW）中，来自弗吉利亚大学的Vanessa M Shami教授进行了乳糜泻、幽门螺杆菌和胃黏膜肠上皮化生的活检，及对病理学家期望的主题分享。“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科贾一凡、谭莹医生为我们带来精彩的会议报道。
01
乳糜泻
乳糜泻（又称麸质敏感肠病）是一种免疫介导的小肠炎性疾病，由基因易感的个体对膳食谷蛋白和相关蛋白的敏感性过高引起，根据血清学研究调查，全球乳糜泻患病率约为1%。内镜表现主要为膜裂隙，黏膜呈结节状（马赛克状）改变、球部黏膜萎缩可见血管消失，环状襞褶皱减少或扇形。应当注意的是大约三分之一的新发病例在内镜下表现正常，不能单纯凭内镜结果判断患者没有乳糜泻。而且在部分个体中病变多散发存在。
2011年美国一项包含了132352名病人十二指肠活检的样本量的回顾性研究表明，活检标本越多乳糜泻检出率越高，有6块活检标本是乳糜泻的检出率是4块活检组织的1倍。所以临床工作中，应该至少送检6块组织。
乳糜泻是否需要活检十二指肠球部？需要！
因为部分乳糜泻患者的病变可能局限于球部，（“超短”乳糜泻=“Ultra-short”CD，USCD）。另外有研究表明十二指肠活检可提高乳糜泻9-13%的诊断率。2011年发表在Am J Gastroenterol的研究表明从9点或12点定位的十二指肠球部活检可以提高诊断率，2012年发表在Gastrointestinal Endoscopy的研究进一步证实这一观点。所以本次会议上，Vanessa M Shami教授认内镜医生需要至少活检6块组织，在球部活检2次（9点，12点）+球后至少4次。
对于临床医生和病理医生来说，组织病理学上最重要就是根据Marsh分级重点关注患者病理组织中绒毛结构有无改变以及上皮内淋巴细胞数量。
02
幽门螺杆菌（HP）
HP于1982年在弗吉尼亚大学发现。这是世界上最常见的人类感染之一，是消化性溃疡的主要原因（仅次于非甾体抗炎药）。HP被认为是胃癌的一级致癌物，与慢性胃炎、胃腺癌和胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤相关。
过去HP引起的胃炎主要是胃窦部胃炎，但是随着PPI的使用，HP感染逐渐发展成为胃底部为主的炎症
Vanessa M Shami教授认为，针对HP感染性胃炎，应当对胃窦及幽门两个部位都进行活检，避免假阴性的结果。胃窦和幽门进行HP活检组织学的敏感性和特异性分别为95%和98%。胃窦与幽门的组织应放在不同的瓶子中，因为幽门萎缩时的组织病理学表现跟胃窦很难区分。
HP检测时应当注意急性消化性溃疡出血患者和PPI治疗患者，会使检测敏感性降低。
当我们给病理医生提供了充足的材料与临床证据后，我们对病理医生的期望又是什么呢？首先，无论是慢性胃炎还是急性感染的情况下，病理医生对组织进行H&E染色。如果H&E染色结果阳性，对患者进行治疗。如果H&E染色结果阴性，应进行特殊染色（如Giemsa染色）或免疫染色，如果结果阳性，对患者进行治疗。
03
胃黏膜肠上皮化生
胃黏膜肠上皮化生是指肠上皮取代胃壁黏膜和窦腔黏膜的表面上皮、凹上皮和腺上皮，属于胃癌前阶段。主要病因为HP感染或自身免疫性胃炎。
病理学上，肠化分为完全型肠化（小肠型化生）和不完全型肠化（结肠型化生）。不完全型肠化更容易发生癌变。
悉尼方案建议胃黏膜活检时，需要对5个部位进行活检，包括胃窦小弯侧，胃窦大弯侧，胃角切迹，胃体小弯侧，胃体大弯测。将活检的组织块至少分别放在两个瓶子（远端的，近端的）。可疑部位必须活检且活检组织应单独放在一个瓶子里。
用这个方法，所有感染HP的患者几乎都能被检测出。然而大于50%肠上皮化生的患者有可能被遗漏。所以，活检是必要的，但不足以检测胃IM。我们医生必须反复训练我们的眼睛去发现病变。
如何有效提高活检检出率？2015年一项发表在Clin Gastroenterol Hepatol的研究结果显示，越长时间的内镜观察，高风险胃黏膜病变的检出率越高。另一篇2017年发表在Gastrointestinal Endoscopy的研究结果显示，白光与NBI的结合可以提高胃黏膜病变的检出率，NBI与活检在检测胃IM上是互补的。
我们对病理医生的期望是什么呢？首先，确认IM的部位（胃窦，胃体，或者均有）；其次，IM是完全肠化还是不完全型肠化；第三，是否有HP的感染；第四，在自身免疫性胃炎情况下，有无神经内分泌增生；最后，是否有不典型增生。
综上，考虑患者诊断为乳糜泻时，应需要至少活检6块组织，在球部活检2次（9点，12点）+球后至少4次。
怀疑HP感染，应当对胃窦及幽门两个部位都进行活检，组织放在不同的瓶子中。
而怀疑胃黏膜肠上皮化生时，应对胃窦小弯侧，胃窦大弯侧，胃角切迹，胃体小弯侧，胃体大弯测等5个部分都进行活检。活检的组织块至少分别放在两个瓶子（远端的，近端的）。可疑部位必须活检且活检组织应单独放在一个瓶子里。
专家简介
邓凯
四川大学华西医院消化内科副教授/副主任医师、硕士生导师
北京大学医学部博士毕业后，供职于四川大学华西医院消化内科，从事消化系统疾病的临床、教学与科研工作，专注于消化道早癌发生机制及诊疗相关亚专业方向。
主持国家、省部级科研项目；发表SCI论文二十余篇，含本领域知名期刊（Gastroenterology、Hepatology、Am J Gastroentero等）发表论文多篇；曾获多项省部奖项。
现为中华医学会消化病学幽门螺杆菌学组委员，中国抗癌协会肿瘤内镜食管癌学组副组长，四川省医学会消化内镜青委会副主委等等学术任职。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：贾一凡、谭莹
本文审核：邓凯副教授
责任编辑：XU
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注释：消化疾病周(DDW) 是胃肠病学、肝病学、内窥镜检查和胃肠外科领域最大的国际医师、研究人员和学者聚会。DDW 由美国肝病研究协会 (AASLD)、美国胃肠病学协会 (AGA) 研究所、美国胃肠内镜学会 (ASGE) 和消化道外科学会 (SSAT) 联合赞助， 2022 年 5 月 21 日至 24 日的面对面和虚拟会议。会议展示了 3,100 多篇摘要和数百场关于 GI 研究、医学和技术最新进展的讲座。如需更多信息，请访问 www.ddw.org 。
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