真菌为真核生物,以腐生、共生和寄生等多种方式与自然环境、人类和其他生物发生着广泛联系。真菌总种数约为150万种,已描述的约10万种,其中对人类具有致病性的大概300余种。
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显微镜下皮肤癣菌属分生孢子和菌丝的不同形态
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皮肤真菌感染广义上分为限于角质层、毛发、甲的感染和累及真皮及皮下组织的感染。
皮肤浅表真菌感染主要由皮肤癣菌和念珠菌属所致。皮下真菌病通常由植入物所致。系统性真菌病通常是经血液播散或由其下方组织扩散而来。对于免疫受损宿主,机会性真菌可导致皮肤感染和系统感染。
根据真菌侵犯人体的部位分为三类
能够引起皮肤病的称之为致病性真菌,有菌丝和孢子。因为不同的真菌引起不同的皮肤病,所以分为浅部真菌病、深部真菌病、系统性真菌病和条件性真菌病。
浅部真菌病: 侵犯皮肤的表皮层和头发的称为浅部真菌病,如手癣、足癣、股癣、体癣、头癣、花斑癣。
深部真菌病: 侵犯皮肤的皮下组织的称深部真菌病,如着色真菌病、足菌肿、毛霉菌病等。
系统性真菌病: 侵犯肺部等内脏的称系统性真菌病,有念珠菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病,念珠菌是条件致病菌,所以称之是条件致病性真菌病。 部分条件致病真菌既可致系统感染,可以致皮肤原发感染。
临床表现
真菌感染机体后诱发免疫反应,产生炎症,不同的毒力和侵袭力可致不同临床表现。基于特定发生机制,这些表现可能有一定的临床模式,参考归类如下。
炎性红斑:主要见于多种浅表真菌病,病原真菌毒力较弱,主要作用皮肤浅层,临床表现以丘疹、红斑、鳞屑为主,红斑边界清但不规则。其中花斑糠疹、头癣、甲真菌病可仅有角质(头发、甲、角质层)受累,故临床仅见糠状鳞屑、头皮屑、脱发、甲浑浊。
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炎性红斑:体癣
炎性结节:主要见于皮下真菌病,病原真菌引起机体的免疫清除,以组织细胞为主的细胞聚集在真皮,形成病理可见的肉芽肿,临床表现以红色结节为主。
疣状斑块:可见于着色芽生菌病、暗色丝孢霉病等,多在炎性结节基础上发展而来,因毒力及侵袭力弱,但又难以被机体清除,故病原菌持续存在引起局部组织慢性增生。
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炎性 结节:孢子丝菌病
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疣状斑块:着色芽生菌病
脐凹状丘疹:或称传染性软疣样皮损,见于隐球菌病、马尔尼菲青霉病等,皮损局限,炎症反应弱,可能提示为系统性播散所致。
坏死性斑块:可见于毛霉病、曲霉病、镰刀菌病等,一般毒力较强,皮肤及皮下血管受累明显,如毛霉具有嗜血管性,毛霉菌病临床则以侵犯血管壁及血管腔,引起炎症及血栓为特征。
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乳酸酚棉兰染色:花斑糠疹的圆形孢子和短菌丝
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HE染色:毛霉
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六胺银染色:毛霉
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PAS染色:Wangiella dermatitidis
治疗大法
抗真菌药物作用位点及其分类:
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注:棘白菌素类包括卡泊芬净、米卡芬净等;唑类包括酮康唑、益康唑、联苯苄唑、卢立康唑、伊曲康唑等。
抗真菌治疗药物选用原则
- 根据药物特性、药敏/抗菌谱、病原菌和本地区流行趋势等综合判断。
- 根据询证医学原则,尽可能遵循指南。
- 兼顾药物经济学因素。
- 调整药物时应以临床症状改善、真菌学清除为主要依据,同时参考体外药敏结果。
常用皮肤科抗真菌药物简述
外用制剂: 常用药物有 特比萘芬、萘替芬、联苯苄唑/酮康唑/咪康唑/益康唑。
伊曲康唑抗菌谱广,适用于绝大多数皮肤真菌感染。 相比伊曲 康唑, 更多文献支持使用特比萘芬治疗甲真菌病及儿童头癣 。
口服制剂: 常用药物有 伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑、两性霉素 。
总的来说,两性霉素是非常有效的抗真菌药物,毒副作用大,主要用于严重和/或系统性真菌感染,尤其是免疫功能不全患者。 酮康唑外用对马拉色菌效果最佳,萘替芬对皮肤癣菌效果最佳。
部分抗真菌药物安全性概览
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注:加号表示毒性程度 -无毒性,+轻度,++中度,+++重度;NR为无研究数据;a 包括低钾血症和低镁血症。
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中医治疗方法
中医根据皮损的特点及病人的全身情况,以脉象推断五脏六腑的气血运行情况和舌像综合判断,发病时令审证求因、辨证论治,中药内外结合,还有针灸、雷火灸、艾灸等方法,避免上述抗真菌对肝肾的毒副作用,达到治愈目的。
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