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一波三折的病例！

北京时间2022年5月23日上午5:00-6:30，美国消化疾病周 （DDW） AGA会场举行了主题为“具有挑战性的案例——常见胃肠感觉运动障碍性疾病的处置 （AGA Clinical Symposium:Challenging Cases Managing Common Gastrointestinal Sensorimotor Disorders） ”的研讨会议。本场主题中，与会专家以1例难治性胃轻瘫病例为引，讨论了目前功能性胃肠病临床处置过程中存在的重点及难点问题。

“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科刘通医生和齐少冲医生为我们带来精彩的病例报道。

病例速递：

23岁男性，恶心、呕吐、食欲减退.......

患者为23岁男性大学生。

现病史：2020年4月患者突发恶心、呕吐、食欲减退，1月内体重骤降20磅 （约9kg） ；除轻度腹痛外，无其他症状。

既往史：患者患有体位性低血压伴心动过速，长期毛发稀少、无汗，严重便秘，此外无其他。

初步诊断：十二指肠狭窄？肠系膜上动脉综合征？

患者拒绝行胃空肠吻合术，鼻空肠管喂养失败；行全肠外营养 （TPN） 后体重增加15磅 （约6.8kg） ；行腹部CT未见明显异常。

2021年3月：转至某大学医院，检查发现患者4小时胃潴留率达28% （＞10%为异常） 。给予甲氧氯普胺：出现痉挛，止吐剂无效；此时仅可进流食，若进固体食物则于进食后1-2h出现反流，呕吐。

患者患有体位性低血压伴心动过速，长期毛发稀少无汗，除此之外无其他自主神经功能障碍相关症状；患者有严重的便秘。

2021年8月：转至梅奥医学中心 （Mayo Clinic） ：

体格检查示振水音阴性，无先天性结缔组织发育不全综合征的体征 （皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大） ，肛门直肠指检正常。

实验室检查：血红蛋白110g/L，白细胞、血小板计数及生化正常。

腹部超声+腹腔干、肠系膜上动脉，肠系膜下动脉检查均未见异常。

患者行99mTc标记的胃排空及小肠传输试验，由2h及4h的胃排空情况可以看出患者有明显的胃排空延迟，相比之下其肠道运动功能受影响较小。具体如下图所示：

结合患者病史、检查结果，确诊为：胃轻瘫？

病例分析：

区分功能性消化不良和胃轻瘫

与会专家讨论了功能性消化不良与胃轻瘫间的区别与联系，有研究指出二者具有相似的临床与病理特征，且在随访过程中发现二者可相互转换，提示过去对其进行区别诊治的思路存在局限性[1]。

针对胃排空延迟与患者的临床症状是否相关的问题，荟萃分析目前已发表的促动力药物相关的证据，从中筛选出能较好反映胃排空方法的文章，分析推论出：促进胃排空与症状改善之间存在正相关[2]。

另外，与会学者亦指出胃排空延迟并非该患者出现前述上消化道症状的唯一原因，胃容受性舒张功能受损、内脏感觉过敏、幽门括约肌功能障碍、十二指肠运动功能障碍及迷走神经传入冲动异常等均有可能造成该患者的相关症状。

确定病情，新的问题接踵而来

胃轻瘫患者日常症状（如恶心、呕吐等）的严重程度，是否取决于患者的实际胃排空的快慢？

对这一问题，与会专家援引相关研究结论，提出了不同意见：相较于客观指标 （如造影剂排空速度） 反映的实际胃排空时间，患者在胃排空试验时报告的主观症状是否严重，与其日常的消化道症状程度更加相关[3]。

改变治疗方案，患者病情好转

回到该病例的诊治经过：梅奥医学中心医师于患者入院后采用TPN营养方案 （1585cal/天） ，另采用溴吡斯的明60mg进食前30min口服，一日三次；3月后 （2021年11月） 改为注射给药，患者症状改善不明显。

对于此类难治性胃轻瘫患者，与会专家亦依据AGA相关最新指南给出了诊疗指导意见，如下图所示。简言之，应根据患者主诉 （以恶心/呕吐为主或以腹痛/腹部不适为主） 与主要症状严重程度选择治疗策略[4]。

除上述生理性因素外，与会专家还着重提及的此类患者心理健康对症状的影响，有研究表明，中-重度抑郁可造成胃轻瘫患者症状加重[5]，而服用抗抑郁药物治疗后胃轻瘫患者的消化道症状可相对改善[6]。

而本文的患者在前述常规治疗无效的情况下，于2022年2月接受了经口内镜下幽门括约肌切开术 （G-POEM） 治疗，根据随访至2022年4月的情况，该患者目前可有限进食，配合TPN营养，其体重水平得到维持。

专家简介

易智慧

四川大学华西医院消化内科副主任医师、医学博士

  • 中国研究型医院学会（CRHA）神经胃肠病学专业委员会委员

  • 四川省医学会消化病学专业委员会委员

  • 四川省国际医学交流促进会消化专业委员会常委

  • 四川省健康管理师协会消化健康管理专委会委员

  • 中华消化心身联盟四川省委员会常委

  • 西部精神医学会青年委员

  • 中国医学教育PBL案例库消化系统与疾病案例库常委编委

  • 成都高新医学会消化内镜专业委员会常委

  • 2002年博士毕业后留校工作至今，一直从事内科及消化专科临床、教学及科研工作。

  • 研究方向为胃肠动力障碍性疾病及消化心身疾病。

参考文献：

[1]Pasricha PJ,et al.Functional Dyspepsia and Gastroparesis in Tertiary Care are Interchangeable Syndromes With Common Clinical and Pathologic Features.Gastroenterology.2021 May;160(6):2006-2017.

[2]Vijayvargiya P,et al.Effects of Promotility Agents on Gastric Emptying and Symptoms:A Systematic Review and Meta-analysis.Gastroenterology.2019 May;156(6):1650-1660.

[3]Chakraborty S,et al.GI Dysfunctions in Diabetic Gastroenteropathy,Their Relationships With Symptoms,and Effects of a GLP-1 Antagonist.J Clin Endocrinol Metab.2019 Jun 1;104(6):1967-1977.

[4]Lacy BE,Tack J,Gyawali CP.AGA Clinical Practice Update on Management of Medically Refractory Gastroparesis:Expert Review.Clin Gastroenterol Hepatol.2022 Mar;20(3):491-500.

[5]Woodhouse S,Hebbard G,Knowles SR.Psychological controversies in gastroparesis:A systematic review.World J Gastroenterol.2017 Feb 21;23(7):1298-1309.

[6]Pasricha PJ,et al.Outcomes and Factors Associated With Reduced Symptoms in Patients With Gastroparesis.Gastroenterology.2015 Dec;149(7):1762-1774.e4.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：刘通、齐少冲

本文审核：易智慧

责任编辑：XU

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注释：消化疾病周(DDW) 是胃肠病学、肝病学、内窥镜检查和胃肠外科领域最大的国际医师、研究人员和学者聚会。DDW 由美国肝病研究协会 (AASLD)、美国胃肠病学协会 (AGA) 研究所、美国胃肠内镜学会 (ASGE) 和消化道外科学会 (SSAT) 联合赞助， 2022 年 5 月 21 日至 24 日的面对面和虚拟会议。会议展示了 3,100 多篇摘要和数百场关于 GI 研究、医学和技术最新进展的讲座。如需更多信息，请访问 www.ddw.org