投稿作者：陈越
摘要
犬猫心脏血管肉瘤发病率较低，通常是就诊时偶然发现，心脏肿瘤常见类型为血管肉瘤（69%），心脏肿瘤主要原发位置为右心房/右心耳，现有的诊断主要是基于临床症状和影像学及解剖位置等综合推断而来，通过细胞学活检可以增加诊断准确率。
心脏血管肉瘤不治疗的预后极差，现有的治疗主要是手术＋化疗，通过手术＋化疗或基于多柔比星的化疗中位生存期大致有120-190天左右。预后三个半月追访，整体状态尚可。现将病例详情介绍如下。
1、基本信息
雪纳瑞犬，9岁，公（已去势），体重10kg，，驱虫及免疫情况良好。主诉就诊原因为最近食欲较差，精神沉郁，呼吸急促。他院X线检查发现有腹腔积液、心脏轮廓增大（图1），遂转至本院做进一步诊断及治疗。
图1 患犬X线检查结果
2、体格检查
体温38.5℃，呼吸频率50次/分，BCS为4/9，可视黏膜呈粉白，CRT＞2s，心音弱，不能清晰计数。
3、实验室检查
为进一步鉴别诊断，增加了血常规、血气、CRP、心脏超声、腹腔超声、心包积液和腹腔积液检查以及细胞学检查等多项检查。
3.1 血常规、CRP检查
血常规检查结果见表1，红细胞、血红蛋白和红细胞压积值均低于正常水平。此外，CRP未见明显异常。提示非再生性贫血。
表1 血常规检查结果
3.2 血气检查
血气检查结果见表2，Na+和Cl-值分别为128和95，提示电解质紊乱。
表2 血气检查结果
生化检查ALKP稍高，其他未见明显异常（见表3），并无明确指示意义。
3.3 生化检查
表3 生化单项检查结果
3.4 心脏和腹腔超声检查
右侧胸骨旁长轴四腔心可见右心房及心基部有等回声团块，右侧胸骨旁短轴可见右心外有等回声团块并对右心有压迫（见图2）。腹腔有低回声液性暗区提升腹腔积液，肝脏、脾脏等未见明显异常。
图2 心脏超声结果（注意箭头标注）
图3 超声引导肿物FNB采样（红色箭头为细针）
3.5 心包积液和腹腔积液检查
心包积液血常规显示红细胞系明显上升，远高于血管循环中红细胞系，可能与血管破裂浓缩有关（见表4）。腹腔积液通过有核细胞计数和总蛋白检测判读为改性漏出液（见表5）。
表4 心包积液血常规检查结果
表5 腹腔积液检查结果
3.6 肿物细胞学检查
超声引导肿物FNB采样（见图3）判读：在红细胞背景下可见少量离散存在的间质细胞，细胞主要呈梭形，细胞大小不等不规则排列，细胞核大小不等，可见明显核仁及多核仁（图4）。
图4 细胞学检查
4、诊断
根据临床症状、发病部位及各项检查结果综合诊断为心脏血管肉瘤。
5、治疗
心包填塞：进行心包抽吸积液缓解心包填塞。
临床分期：通过理学检查及影像检查常见转移部位脾脏、肝脏等未见明显转移影像。
治疗方式：心包切除、化疗、手术＋化疗、放疗及靶向治疗。根据动物情况和宠主意愿选择化疗（多柔比星1mg/kg）。
6、后续追访
化疗后在四天内状态稍差，随后逐渐恢复正常生活。由于主人担心不良反应未进行后续化疗。在半月及二十天追访状态基本正常，一个月时追访整体状态正常在进行姑息治疗。三个半月进行追访主诉当剧烈运动后会瘫软，整体状态比之前在逐渐下降，整体状态尚可。
7、小结与讨论
图5 心脏肿瘤发病率及发病部位
心脏肿瘤发病率较低，不同文献报道为0.12%-4.44%/0.19%，心脏肿瘤常见的类型为血管肉瘤（69%），对于原发心脏肿瘤的位置大部分在右心房/右心耳（63%）（图5）。
当心脏血管肉瘤产生心包积液发生心包填塞后需要积极抽取心包积液使血液正常回流避免引起急性循环衰竭导致心脏骤停。
目前的诊断方式主要是通过病史、解剖位置和影像学检查等进行推断血管肉瘤，最终死后通过剖检进行组织病理确诊。本文通过心包积液性质和病史、解剖位置及影像学检查和肿物细胞学进行综合初步诊断为血管肉瘤，特别是细胞学的加入可以大大的提高诊断准确率。
也有对于细胞学检查或内窥镜等活检的争议，主要是认为有出血和心律失常的风险及样本不一定具有代表性，但笔者认为如果血液检查合格，没有明显出血倾向及动物配合的情况下，经过超声等可视化的引导所做的细胞学活检是有意义的，可以大大提高动物的检查准确性，尽早确定治疗方案。
图6 文献回顾性对比不同治疗方式的预后
通过不同文献回顾性分析了解心脏血管肉瘤不进行治疗中位生存期较短，约7天左右，单纯进行肿物切除和心包切除的中位生存期约45天左右，在目前国内条件允许的治疗方式下肿物切除和化疗的中位生存期达到180天左右，单纯多柔比星化疗或基于多柔比星的联合化疗的中位生存期约130天左右，特别是在目前很多病例没办法明确诊断，或者诊断后动物体况较差及主人对于手术的接受度相对不高的情况下，多柔比星或基于多柔比星的化疗何尝不是目前较好的一种推荐治疗方案（图6）。
血管肉瘤的犬常见贫血，在外周血液中通常会出现裂红细胞（与微血管溶血相关）和棘形红细胞的明显特征，根据病程的长短贫血表现出再生性或非再生性。
血管肉瘤是血管内皮细胞来源的恶性肿瘤，犬相较其他种类动物更常见。犬血管肉瘤约占间质肿瘤来源的12%-21%，约占皮肤肿瘤的2.3%-3.6%，以及约占脾脏恶性肿瘤的45%-51%。血管肉瘤最常见发病年龄在中年至老年动物，雄性动物更常见。高发品种有金毛、拉布拉多、德国牧羊犬等。犬血管肉瘤常见原发部位是脾脏，其他常见部位有右心房、皮肤、皮下、肝脏等。
综上所述，心脏肿瘤的发病率较低，主要以心脏血管肉瘤为主，当临床检查发现心脏血管肉瘤倾向时，通过完整的病史调查和实验室检查流程后，通过评估动物状态允许的情况下建议积极进行细胞学检查（FNB等）有助于提高诊断率，相比于不治疗的情况下通过单纯的多柔比星或基于多柔比星的联合化疗也能明显提高中位生存期和改善生存质量。
参考文献 略
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