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奥美沙坦酯氨氯地平强效降低收缩压，为老年高血压人群带来更多获益。
为进一步促进我国高血压领域的诊疗发展，2022年6月17日，“云端对话，共话‘心’期五”——中国老年高血压患者血压管理策略分析研讨会在线上顺利召开。本次会议由中南大学湘雅医院杨天伦教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院郭小梅教授担任主持。
在本次研讨会上，大连医科大学附属第一医院姜一农教授对STEP研究进行了深入浅出的解读，并基于STEP研究详细分析了我国老年高血压患者的血压管理策略。
强化降压获益明显被认可，
老年人群是否同样适用？
姜一农教授首先指出，高血压是全球范围内非常重要的公共健康问题，并且随着人口老龄化的到来，高血压患病率还会不断上升，且我国还存在着控制率低、疾病负担重的问题。
对此，姜一农教授进一步谈到，既往ADVANCE、UKPDS等研究早已提示，降低收缩压能为高血压患者带来心血管获益。随着高血压领域里程碑式的SPRINT研究结果出台，强化降压能够为高血压患者带来更多获益又进一步得到证实。
SPRINT研究结果提示，中位随访3.33年，强化降压组（目标收缩压＜120 mmHg）患者较标准降压组（目标收缩压＜140 mmHg）患者主要终点风险降低了27%，全因死亡率风险降低了25%。
图1 SPRINT研究结果
但考虑到SPRINT研究的纳入人群为≥50岁的欧美人群，不同指南所设置的老年高血压患者降压靶目标仍存在很大差异。这不禁让人思考，收缩压降低带来的心血管获益有多大？强化降压对于亚洲人群（尤其是中国老年患者）是否合适？目前亟需更有利的证据。
而STEP研究的出台，则为进一步积极控制老年人群的血压再添力证！
强化降压可为老年人群带来明显获益，
联合用药或疗效更优！
2021年8月30日，由国家心血管病中心、中国医学科学院北京阜外医院高血压中心蔡军教授牵头开展的STEP研究结果在2021年欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）上公布，提示强化降压有利于降低老年高血压患者的心血管事件发生风险。
姜一农教授具体谈到，研究中半数以上的强化降压组的患者，需要2-3种降压药联合使用，其中奥美沙坦+氨氯地平使用率最高。研究结果显示，强化降压较标准降压使患者的主要复合终点显著降低26%、卒中和急性冠脉综合征风险均显著降低33%、急性失代偿性心衰风险显著降低73%、主要不良心脏事件和心血管死亡风险均显著降低28%。同时强化降压并未增加患者的肾脏损伤。
STEP研究结果不仅证实了强化降压能为中国老年人群带来明显心血管获益，还证实了血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）及二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（A+C）组合是实现更严格血压目标的有效方案。
谈及A+C的降压组合，姜一农教授强调道：“与自由联合用药相比，单片复方制剂（SPC）的患者依从性更高，不良反应少，有助于提高血压控制率，满足高血压指南越来越严格的血压管理要求。”
COACH研究提示，对于单纯高血压患者来说，奥美沙坦酯氨氯地平20/5mg的8周降压幅度可达22.6/14.6mmHg，降压效果优于单药，且呈剂量依赖性。
图2 奥美沙坦酯氨氯地平降压效果优于单药
除了疗效优于单药，在诸多SPC中，奥美沙坦酯氨氯地平也是降压治疗界的翘楚。一项美国的荟萃分析结果显示，奥美沙坦酯氨氯地平与其他SPC药物相比，收缩压降幅为23.7mmHg，高出平均水平17.3%，舒张压降幅为17.4mmHg，高出平均水平35.9%。
图3 奥美沙坦酯氨氯地平较其他SPC降压效果更强
SBP：收缩压；DBP：舒张压
姜一农教授最后总结道：“STEP研究的公布，明确了强化降压能为中国老年高血压患者带来更多获益。而奥美沙坦酯氨氯地平有着卓越的降压疗效，可以更好地帮助患者达到目标血压，同时可降低心血管等不良事件风险，为患者提供更多保护。”
老年人群强化降压130/80，
有何临床意义？
姜一农教授结束讲课后，在杨天伦教授、郭小梅教授的主持下，众多专家针对“老年患者强化降压至130/80mmHg的获益”展开了分享与讨论。
中山大学附属第一医院曾武涛教授首先肯定到，STEP研究的出台，无疑为未来中国高血压指南的修订提供了高质量证据，但也提出目前临床上仍旧有相当一部分70岁以上人群在血压降低至140mmHg时就已无法耐受的现状。针对这部分人群，该如何制定降压目标呢？
对此，姜一农教授解答到，STEP研究的药物调整时间相对较长，其结果提示大部分老年患者均可以耐受血压缓慢下降至130mmHg。但强化降压目标是否可以延展至75岁以上人群，仍旧需要个体化考虑。
浙江大学医学院附属第一医院姚雪艳教授紧接着谈到，STEP研究纳入的年龄范围较为广泛，对于70岁以上人群的降压目标或许还有待其亚组分析结果的进一步分析。目前来说，临床在对70岁及以上人群进行降压治疗时，考虑到患者血管弹性以及脑血流的问题，仍需个体化制定降压方案。
随后，针对舒张压问题，华中科技大学同济医学院附属协和医院张冯筱教授指出，STEP研究重点关注患者的收缩压，对于舒张压似乎并未有太多要求。那么在有效降低收缩压的情况下，应该如何保证患者舒张压也是在安全范围呢？
成都市第一人民医院秦方教授也提出疑问：SPRINT研究中采用了无人看管血压监测的模式，STEP研究中则是患者居家测量血压再自行上传数据。这些方式是否与诊室测量血压存在一定差异？
基于上述问题，姜一农教授说到，由于患者每周都要上传血压数据，所以基本上可以保证随访期间患者收缩压和舒张压的达标。如果受到季节或者其他因素影响导致患者血压过低，再根据其具体情况进行药物调整。针对“白大衣高血压”现象，即使是在医院设置无人看管血压监测也无法完全避免，因此无人看管血压监测实际上和诊室血压相差较小，但居家测量血压的确与诊室血压有所差异。
常州市中医医院李小龙教授在讨论中指出，对于老年高血压患者来说，其脉压差通常较大，那么强化降压以后，在血压降低较快的情况下，应如何设置一个最低降压目标值？
对此姜一农教授回答到，STEP研究中纳入的相对都是较为健康的老年高血压患者，因此大部分入组人群都能耐受血压降低至130mmHg以下。但在夏天时，也会有部分患者出现头晕等低血压现象，一般来说，只要患者收缩压维持在110mmHg以上、舒张压在60mmHg以上，都不会考虑减药。
佛山复星禅诚医院韩巍教授在讨论最后说到，随着其所在区域高血压达标中心评审的通过，后续也想在临床开展肾上腺静脉取血（AVS）方面的检查或诊断。但这种有创伤的介入只是单纯的诊断手段，这是否是必要的呢？
姜一农教授认为这一检测手段主要是为了做原发性醛固酮增多症的定位诊断。当临床熟练度提高并且诊断准确率高的情况下，患者接受度也相对较高。对于需要进行定位诊断的年轻患者来说，这一检测是很有必要的。
总结
最后杨天伦教授、郭小梅教授总结到，面对庞大的中国老年高血压人群，如何能够根据患者的实际生物年龄和靶器官情况，对其进行个体化血压控制仍旧值得临床探讨。
而STEP研究的公布为中国老年高血压人群强化降压策略提供了强有力的证据，证实将中国老年高血压患者的血压控制在130mmHg以下是必要的，但同时也要注重生活方式的改善。期待随着SPC药物的进一步推广，未来我国高血压达标率能日渐提高，为老年高血压人群带来更多获益。
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审批编号2024.6-SVK（XS）-文稿-2022.6-248
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