精准预防患者激越冲动|护士|激越|病区|症状

辽宁省精神卫生中心精五科是主要收治男性重性精神疾病及老年精神疾病的封闭精神科病房，开放床位80张，年床位利用率平均为81%。由于精神症状支配、情绪波动等原因，精神疾病患者常出现冲动、伤人、毁物等激越冲动行为，对患者自身、医务人员以及公共环境均带来一定程度的影响，给护理工作带来极大压力的同时，对病房管理也造成一定的困难。

针对这些问题，精五科自2021年起开展护理质量持续改进项目，将过去的经验管理转变为现在的科学管理，同时突出了专科特色、体现了人文关怀，大大提高了护理管理的精细化水平。

导致患者激越冲动原因占比示意图

科室层面寻找真因定对策

2021年，精五科围绕“降低精神科住院患者激越冲动发生率”，开展质量持续改进项目化管理。科室通过问卷调查、分析以往相关不良事件等，寻找真因。我们进行分析后，归纳出5个容易导致激越冲动的原因。

一是患者精神症状因素，包括自知力缺乏、幻觉、妄想、兴奋躁动、易激惹、错觉等。

二是护士因素，包括责任心不够、服务态度差、缺乏沟通技巧、核心制度落实不到位、病情评估不到位、理论知识缺乏、护理措施不当、工作倦怠等。

三是患者本身因素，包括既往暴力攻击史、缺乏安全感、不安心住院、患者之间矛盾、药物不良反应等。

四是家属因素，包括患者的合理要求未被满足、家属态度差、对患者关心不够等。

五是环境因素，包括病区封闭管理、病房设施摆放不合理、床护比不足等。

科室使用鱼骨图进行剖析，分别从患者层面、护士层面以及家属层面，拟定相关对策。通过小组讨论、病区培训、拍摄教学视频、实战演练等，科室尽早发现患者激越冲动先兆表现，及时采取应对措施。

护士层面强化培训提能力

通过原因分析确定具体问题后，我们制定了项目化管理实施方案，首先在护士层面着手。

一是开展授课活动，讲解精神科住院患者激越冲动原因及护理措施。

我们制作了精神科症状学教学视频，组织护士学习暴力行为的先兆表现。比如，在行为上出现兴奋、激动，可能是攻击行为的前奏；在情感上出现愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、激动和情感不稳定，可能表示患者将失去控制；在语言上，患者在出现攻击行为之前有一些语言的表达，说话声音大并具有强迫性等。通过授课以及视频教学，使护士更加直观地掌握患者冲动的原因及具体临床表现，从而提高护士对患者的观察能力，提高工作预见性。

二是要求护士掌握缓和激化四部曲的实施要点。

首先，评估现场环境，如是否有其他工作人员，是否有危险品，是否有适合脱身的出口，紧急呼叫设施在哪里等。其次，对患者进行“降温”处理，如用真诚的态度倾听，请患者坐下来，转移环境，向患者做出可实现的承诺等。再次，确定问题，快速分析原因，认真记录等。最后，解决或转介问题，确定导致患者冲动暴力行为的原因后，弹性地帮患者解决问题，或向上级领导报告问题，并提出解决问题的方法供患者选择。

三是对护士进行防暴技术培训及演练。

脱身技术的理念是以人为本、以患者为中心，保证患者和护士都不受伤害。我们采用情景模拟的方式，现场进行演练。

四是进行护患沟通技巧培训，培训内容包括倾听、观察技巧等。

让护士学会通过倾听，表达接纳和尊重，正确表达对患者的支持、理解。我们还培训护士如何正确应用“五官”沟通法，即眼睛勤观察、耳朵勤听话、嘴巴勤询问、心里勤揣摩、手上勤行动。

五是在护士职业倦怠期适时开展各项活动，为护士舒缓情绪。

我们通过护士助力加油站、护理团建活动、成立兴趣小组等，缓解护士的身体压力及心理压力，增加护士职业价值感。

患者层面优化管理强人文

在患者层面，我们通过暴力风险评估表，对所有住院患者进行评估。对结果为“暴力攻击高风险者”，每2周评估、记录1次，将暴力风险评估结果以及患者动态表现记入护理记录，防止患者突发暴力行为导致不良后果而产生医疗纠纷；在住院患者三级护理一览板中用特殊标志标记出来，严格交接班。

我们还为患者开展精神科症状学系列讲座，让患者了解自身存在的精神症状的特点以及对患者自身的影响。我们还在院内开展形式多样的康复活动；定期开展视频探视，让患者与家属交流；定期开展心理疏导及心理治疗等，满足患者合理需求。

我们通过建立健康教育微信群、会谈等方式，对患者家属开展健康知识宣教；加强病房管理，确保物品、设施合理，并根据工作量合理配备护士。

项目化管理的实施，有效促进了患者康复，降低了工作人员受伤害的风险，提高了护理团队的配合度，使临床护理工作质量得到提升。自项目开展以来，精五科病区住院患者发生激越冲动的次数明显减少，护理方面激越冲动不良事件也大幅度下降。较2020年，2021年精五科住院患者激越冲动发生率下降62%。

文：辽宁省精神卫生中心精五科护士长杨澜