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糖尿病机制与管理，你知多少？

作为全球严重的公共卫生问题，糖尿病的流行形势尤为严峻，目前我国的成人糖尿病患病人数达到了约1.41亿[1]，其中2型糖尿病 （T2DM） 患者占到总患病人群的90%以上[2]。面对日益增长的糖尿病患病率，深入的机制探索、创新的药物研发、高质量的诊治方针缺一不可。

2022年6月25日，第十四届礼来糖尿病争锋论坛成功召开，本届争锋论坛延续了6月初第82届美国糖尿病协会科学会议 （ADA 2022） 带来的糖尿病领域最新研究的热度，掀起了新一波对糖尿病机制、靶点、诊疗、管理的深入探讨。本届峰会全程分为两个篇章，汇集了全国各地阵容强大的专家团体，由山东省立医院院长赵家军教授、南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授、北京大学人民医院纪立农教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授、北京医院郭立新教授以及中南大学湘雅二医院周智广教授担任主席，并邀请到加拿大安大略省汉密尔顿麦克马斯特大学Hertzel C.Gerstein教授、中日友好医院杨文英教授、北京协和医院夏维波教授以及天津医科大学总医院刘铭教授（该排序不分先后） 倾情开讲，为广大同道带来了一场糖尿病领域的学术盛宴 。

本次峰会礼来糖尿病事业部副总裁蒋逸飞进行开场致辞提到：“礼来作为一家拥有146年历史的全球领先制药企业，' ​ 创新'是礼来制药的基因。同时，礼来与中国一直有着不解之缘，在刚刚过去的胰岛素的国家专项集采中，礼来全方位地体现了对于中国患者和政府的承诺，胰岛素系列产品全部中标，并成为唯一一个在三代胰岛素速效和预混组均进入A组的跨国企业。质优价宜的赖脯胰岛素注射液更是平衡临床需求和集采目标的理想选择。”

多地同时联线

循证决策，

糖尿病的因果剖析与血糖管理

大会开篇，杨文英教授在探讨T2DM病理生理机制进展时表示：“T2DM有着复杂的病理机制，胰岛素抵抗和β细胞功能障碍被认为是其核心的发病机制[3]，而其病理生理机制涉及多个器官作用，包括胰腺、肝脏、肌肉、脂肪组织等在内的多个器官都参与到了胰岛素抵抗和胰腺β细胞分泌受损的过程当中，最终导致机体血糖水平的升高。”

同时，机体血糖的长期升高也会引起多个靶器官的损伤[4]。目前对于糖尿病血糖管理的重要评估指标仍然以糖化血红蛋白 （HbA1c） 为主，而该指标与T2DM的不良预后又密切相关。Hertzel C.Gerstein教授列举了包括视网膜病变 （白内障、失明） 、心血管疾病、周围神经系统损伤、糖尿病足、肾衰竭等多个糖尿病可能带来的严重健康后果—— 一项来自瑞典的纳入了超过43万T2DM患者的大型观察性研究显示，血糖控制越差，死亡尤其是心血管死亡的风险就越高 [5] 。另一项纳入了34737名糖尿病患者的研究同样证实了T2DM的血糖控制水平与患者的心血管结局、微血管疾病风险以及死亡风险显著相关 [6] 。

在这些不良后果中，Hertzel C.Gerstein教授尤其注重T2DM的心血管风险的管理，并在多年降糖药物的研究中发现胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 具有显著降低HbA1c和心血管获益的表现。

一系列的循证证据使GLP-1RA在糖尿病血糖管理和危险因素控制中“大放异彩”。

科学干预，

危险因素早重视早预防早处理

T2DM患者的心血管危险因素包括超重/肥胖、高血压、高血脂等。我国的T2DM患者有着较高的心血管危险因素发生率，然而，对于该类患者的心血管危险因素控制的综合达标率仅9%[8]。

早期未能控制心血管危险因素往往会引起严重不良临床结局，因此，应该重视对T2DM患者心血管危险因素的早期预防和处理。本次争锋论坛上，夏维波教授就结合了权威指南对临床心血管危险因素的干预进行了分享：

  • 尽早干预心血管危险因素可降低心血管死亡率，延长寿命，同时减轻患者经济负担。

  • 《中国2型糖尿病防治指南 （2020版） 》指出：中国T2DM患者可能常伴多种心血管危险因素，包括高血压、超重与肥胖、血脂紊乱、慢性肾病、白蛋白尿、吸烟等。对多重危险因素的综合干预可显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡风险。因此，指南推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 或伴有ASCVD高风险T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都推荐在二甲双胍的基础上加用具有心血管疾病获益证据的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂 （SGLT-2i） [2]。


  • ADA《糖尿病诊疗标准 （2022版） 》更新：进一步限定了心血管危险因素，包括高血压、肥胖、血脂异常、年龄及吸烟，同时指出T2DM需综合管理以降低相关并发症风险。同时该指南也推荐根据控糖需求添加/不添加二甲双胍，GLP-1RA及SGLT-2i均可早期用于治疗心血管风险高危的T2DM[9]。

“对于GLP-1RA和SGLT-2i对T2DM的降糖和心血管危险因素的早期干预效果，尽早起始GLP-1RA和SGLT-2i类具有心血管获益证据的药物，不仅可以显著降低HbA1c，控糖效果更佳，同时可以降低T2DM患者远期心血管疾病 （CVD） 并发症发生风险及死亡率，改善患者生存质量。”夏维波教授补充道，“总的来说，中国T2DM患者早期心血管风险高，越早管理，T2DM患者CVD发生风险越低，长期获益越多。”

大会互动环节，四川大学华西医院童南伟教授也指出：“无论新诊断或是已治疗的患者，靶器官保护都是非常重要的，只要患者愿意，有一级预防证据的GLP-1RA是很好的起始方案。”

临床践行，

新型降糖药助力T2DM管理

GLP-1RA是近年来糖尿病降糖药物的热点，如今已有多项临床试验证实了该类药物的降糖作用，部分GLP-1RA类药物还具有心血管获益的证据[10-11]。对于该类药物的临床应用价值，本届论坛讲者刘铭教授结合GLP-1RA类药物的多项临床研究总结道：

  • 血糖控制是糖尿病代谢控制获益的基础：GLP-1RA类药物可显著改善T2DM患者的β细胞功能，助力长效持久降糖，并且兼顾安全性。

  • GLP-1RA是降低心血管疾病和肾病风险综合方法的重要部分，无论是既往已有心血管疾病，或是存在心血管风险因素的T2DM患者，长期使用具有循证证据的GLP-1RA类药物可降低主要复合心血管结局和复合肾脏结局。

另外，周智广教授还强调，尽管GLP-1RA给临床患者提供了更多的治疗选择，但基于糖尿病复杂的发病机制，更加精准的糖尿病临床分型以及针对不同的患者需求制定个体化的治疗方案也是我们对糖尿病管理的新思考。

对于降糖药物的临床应用，“以往GLP-1RA使用率低，可能跟可及性、可负担性有关，如今的医保政策环境下，这类药物的使用率有了很好的提高，更应该转化到临床实践中，加强患者长期、稳定、安全地实现血糖控制。”纪立农教授表示，“从指南、证据到临床是需要努力的方向，度拉糖肽进入医保可及性高，控糖、安全性高，可进一步改善T2DM患者远期预后。”

小结

本届争锋论坛，与会讲者不仅带来了学术上的“头脑风暴”，更是对糖尿病的临床诊治授之以自身的经验，同时，会议期间全国各地知名的内分泌专家也共聚云端，进行了热烈的互动探讨，迸发出糖尿病的科学研究和临床药物应用的诸多观点 。

参考文献：

[1]Sun H,et al.IDF Diabetes Atlas:Global,regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045.Diabetes Res Clin Pract.2022 Jan;183:109119.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.

[3]DeFronzo RA.Med Clin North Am 2004,88(4):787-835.

[4]Daryabor G,et al.Front Immunol 2020,11:1582.

[5]Tancredi M,et al.Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes.N Engl J Med.2015 Oct 29;373(18):1720-32.

[6]Laiteerapong N,et al.The Legacy Effect in Type 2 Diabetes:Impact of Early Glycemic Control on Future Complications(The Diabetes&Aging Study).Diabetes Care.2019 Mar;42(3):416-426.

[7]中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(11):1-55.

[8]Yang X,et al.Front Endocrinol(Lausanne)2021,12:664183.

[9]ADA.Diabetes Care.2022;45(Suppl 1):S1-S264.

[10]Gerstein HC,et al.Lancet.2019 Jul 13;394(10193):121-130.

[11]Li Y,et al.Diabetes Ther.2019,10(4):1435-1452.

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