“小组制”健康管理的“恭城模式”

2020年4月16日，恭城针对村医开展糖尿病防治知识讲座。（桂林医家医健康管理有限公司供图）

2020年11月4日，健康管理师在桥头村第二卫生室给村民进行预防卒中主题宣讲活动。（桂林医家医健康管理有限公司供图）

居民健康素养水平从2017年14.40%提升到2020年18.98%，再到2021年的20.35%；高血压规范管理率92.78%，控制率达81.09%；糖尿病规范管理率90.79%，血糖控制率82.99%，无卒中等并发症发生……这是恭城瑶族自治县交出的一份慢病管理答卷。

这组数字的背后，是恭城老百姓慢性病的发病率降低了，患者花的钱少了，医疗负担也减轻了。这样的成效是如何实现的？究其根源，恭城积极打造“小组制”健康管理模式是很重要的一个原因。近日，记者来到恭城最早推行这一模式的试点村——桥头村，探寻“小组制”健康管理的秘密。

组建健康管理小组织牢“健康网格”

人口老龄化是社会发展的重要趋势，也是我国今后较长一个时期的基本国情。国家卫健委相关负责人在去年年末国务院新闻办公室举行的一场新闻发布会上表示，随着人均寿命的逐渐增加，我国正在快步迈入长寿时代，但很多老年人存在长寿不健康的问题，我国大致1.9亿老年人有慢性病。

其实，不仅仅是老年人，近年来，高血压、糖尿病等慢性病也开始“缠上”了年轻人，不少慢性病呈现年轻化趋势。对于患有慢性病的人群来说，提高健康意识，做到按时服药、定期检查，能够有效控制病情发展。对健康人群来说，树立正确的健康观念，防患于未然，同样也非常重要。

为深入贯彻“以人民健康为中心”的发展理念，推进全县构建优质高效医疗卫生服务体系，实现全民健康覆盖地方试点项目工作实施，实现人民群众身体健康、心理健康、道德健康、社会关系健康的“四大健康”目标，向“美丽恭城、健康恭城、文化恭城、富裕恭城、幸福恭城”的目标奋勇前进，近几年，恭城积极探索县域医共体建设，实行县乡村一体化管理，努力构建医防融合的整合型健康服务体系。通过探索运用“小组制”管理新模式，为居民提供优质高效的健康管理服务，实现对居民全方位的健康管理。

恭城瑶族自治县卫生健康局党组成员、老龄服务中心主任彭盛兴介绍，如今慢性病发病率较高，但不少居民的健康意识不足，即使是患有慢性病的患者，部分也存在治疗不积极的情况，因此提升基层基本公共卫生服务、慢性病管理服务能力已迫在眉睫。

尽管意识到要提升居民的健康意识，但如何提升仍是一个较大的难题。若是以县或乡镇为单位进行管理，由于居民人数较多，管理难度也相对较大，但如果将每个乡镇都划分为一片片小区域，那么在管理上则相对简单，也更有可能取得成效。

彭盛兴说，之前县里的不少乡村都实行了“小组制”的管理模式，主要负责道德、安全、卫生方面的工作。大约三年前，为了方便进行居民健康管理，便赋予了这些小组卫生管理的职能。

据了解，健康小组按照居住相邻、易于集中、便于管理原则，以每10-15户农户组成一个小组，每2-3个小组组成一个大组，把思想好、作风正、有影响力的党员、村民骨干等选配为组长、小组长，并由其协助恭城医共体服务中心（县医疗集团）的各村委、村卫生室以及各乡镇卫生院、健康管理公司开展村民健康管理工作，形成“县、乡、村、屯、组”五级联动健康管理网络。

截至目前，恭城全县127个行政村共推选出组长2061名、小组长4396名，为织密织牢服务群众的“红色网格”“健康网格”“幸福网格”奠定了坚实的基础。

分层开展管理为居民健康保驾护航

近日，记者来到了恭城平安镇桥头村，实地探访“小组制”健康管理“恭城模式”。

2019年，桥头村尝试推行“小组制”健康管理模式后，将全村分为了5个大组、10个健康小组，对170多户居民开展健康管理工作。从那时起，村民唐代年便成为了村里的一位健康小组长。

他告诉记者，小组长就像是“宣传员”，平时主要负责协助通知慢性病病人到村卫生室进行血糖、血压等检测，督促他们进行健康知识讲座学习，并以身作则带领村民建立良好的生活方式。同时，小组长也是村民和村医之间的“联络员”，不仅要协助村医和健康管理师完成居民健康档案的更新，还要引导他们入户开展健康知识的讲解和宣传。

“通常每两三个月村里就会开展一次健康教育课，收到开课消息后，我就要通知我管理的十几户村民去上课。”唐代年说，针对村里65岁以上的老人，村卫生室每年都会给他们进行高血压、糖尿病等慢性病体检，临近体检日时，他也要提醒并督促村民按时参加体检。“平时我也会和村医不定期地到村民家里进行饮食、运动等方面的健康知识宣传，帮助他们提高健康意识。”

记者了解到，除了对村民进行常规的健康监测、举办健康讲座，桥头村卫生室还对管辖的居民进行建档，从居民健康档问卷表、慢性病档问卷表、体检机构体检报告三方面进行数据采集，并由县级医院专科医生对采集数据结果进行分析，确定卫生室管辖居民的健康状况。随后，根据不同群体的健康状况制定相应的健康管理方案：健康人群每季度进行一次慢性病预防知识讲座；亚健康人群针对不同的身体异常指标制定预防干预措施；慢性病病人由县级医院专科医生在健康管理平台上从饮食、运动、药物、监测、心理调适5个方面制定个性化的健康管理方案。

据统计，仅2021年，平安镇桥头村卫生室就完成高血压病人入户调查随访监测958次，糖尿病入户调查随访监测148次；西岭镇八岩村卫生室完成高血压病人入户调查随访监测525次，糖尿病入户调查随访监测92次；莲花镇湖山村卫生室开展高血压入户调查随访监测372次，糖尿病入户调查随访监测36次。

桥头村第二卫生室村医李宁峰表示，卫生室还给几位血糖、血压波动比较大的患者配备了血糖仪、健康生活记录表等，要求他们每天进行自我监测，并进行日常的饮食、运动等生活状态的记录。“每周我们会去村民家中回收记录本，了解他们这周的情况，若是发现村民身体指标异常且无法处理的，就会及时转诊到上级卫生院或县级医院，让患者尽快接受治疗。”

村医李宁峰在查看村民的血糖、血压监测情况以及生活习惯记录。

村民唐代生向记者展示村卫生室发放的智能药盒。

唐代年（左）在村民家里介绍健康知识。

何志明

周培定

居民健康意识提高医防融合显成效

桥头村村民唐代生是一名高血压患者，他告诉记者，两年前他在村卫生室体检时，才发现自己已经患上了高血压。“以前我也没有定期体检的意识，实行‘小组制’健康管理之后，村医定期给我们检查，我才知道自己有高血压。”他告诉记者，得益于这一管理模式，如今他十分重视自己的健康，不仅会定期到村卫生室体检，还买了一台血压计，每天在家测量血压。

在他的家里，记者看到一个村卫生室配给他的智能药盒。药盒带有语音提醒功能，每天早上会定时提醒他吃药。“现在组里的村民健康意识都明显增强，以前有些人即使知道自己的有高血压、糖尿病，也认为无所谓，但现在大家都比较注意了，生活中会减少抽烟喝酒。”

村民陈双桥也表示，小组长十分认真负责，每次有健康讲座、体检时都会挨个通知村民。“遇到健康意识不强的老人，小组长还会联系他们家里的年轻人，让他们定期带老人去体检。”他告诉记者，通过“小组制”健康管理，自己学到了不少健康知识，生活方式也比以前更规律、更健康。

恭城瑶族自治县人民医院副院长何志明告诉记者，为了更好地开展健康教育工作，医院每月会制定相应的培训计划，对乡镇卫生院的医务人员、村医、小组长等进行急救知识、季节性常见病、慢性病相关知识等内容开展培训。此外，各乡镇卫生院也对会相关人员开展宣讲及培训工作，让他们把前沿健康保健知识传授给患者及其家属。

此外，据平安镇卫生院院长周培定介绍，恭城全县9个乡镇还组建了家庭医生签约服务团队，每个团队均由乡镇卫生院临床医生、公卫医生、护士及村医组成。“家庭医生团队也是‘小组制’健康管理工作的一个重要载体，他们以分片包干的形式开展工作，每个小团队大约负责2000个村民的疾病筛查、随访等工作。”

三年来，通过一系列举措，如今恭城的“小组制”健康管理模式已取得了一定成效。据统计，自建立“小组制”健康管理模式以来，桥头村第二卫生室建档人数已达到3579人，共管理228名高血压病人，高血压规范管理率达到93%，管理35名糖尿病病人，规范管理率达到80%；八岩村卫生室完成了2491人健康档案，管理147名高血压病人，规范管理率85%，管理24名糖尿病病人，规范管理率达到70%；湖山村卫生室建档人数为1470人，管理106名高血压病人，规范管理率69%，管理7名糖尿病病人、规范管理率70%。

数据显示，恭城全县居民健康素养水平从2017年14.40%到2021年的20.35%，提升了5.95%。2021年，全县高血压规范管理率92.78%，控制率达81.09%；糖尿病规范管理率90.79%，血糖控制率82.99%。慢病规范管理率、达标率显著提高，居民健康素养明显提升，也使得群众的健康获得感增强。下一步，除了现有的几个试点村之外，恭城也计划在莲花镇红岩村、嘉会镇太平村等继续推行试点工作，同时进一步开展新时代“富民健民”主题活动、推进全民健康覆盖，持续探索医防融合，让“小组制”健康管理模式为更多居民保驾护航。

恭城瑶族自治县人民医院副院长何志明：

让居民“少生病、晚生病、少生大病”

推行“小组制”健康管理模式是一项很好的举措，做这项工作主要是为了提高居民的健康理念和健康素养，让他们具有更高的防范意识，从而使得疾病的发病率下降，或者提早干预，将病症控制在初期。如果居民的大多数病症都能在基层卫生院解决，也有助于实现医保基金的良性循环，而转结的医保资金还能用于基层人才培养，开展更多的健康教育、培训、购买医疗设备，服务于更多老百姓。

目前“小组制”健康管理这一模式仍处于起步阶段，我们也感到任重而道远。通过以小组为单位进行健康管理，能让管理的效率更高，但这对小组长、村医的要求也在提高。只有他们掌握了更多的医疗常识和健康知识，才能够更好地引导当地居民，才能让更多老百姓从思想上真正重视起来，做好自己健康的第一责任人。

今后恭城也会继续推进这一模式，并将工作落到实处，努力向实现全民健康，让居民“少生病、晚生病、少生大病”的目标迈进。

恭城瑶族自治县平安镇卫生院院长周培定：

以“小网格”服务“大民生”

如今慢性病已经有了年轻化趋势，一些年轻人也许已经患病了但自己却没有发现，或是对疾病抱着无所谓的心态，这非常不利于他们的健康。开展“小组制”健康管理对老百姓来说具有很重大的意义，让他们在家门口就能得到很好的健康管理服务，我们的医务人员在体检、随访时都会对居民进行健康监测，同时也提醒他们自身要引起重视，及时发现、及时治疗。

通过“小组制”的形式，能让健康管理的关口前移，经过几年的推行，如今不少人的健康意识都有所提高，观念也有了转变。从以前的“有病才治”，到现在的“没病也防”，从以前的被动接受管理，到现在很多人都会主动寻求健康管理，说明他们越来越重视自身健康，也很愿意养成健康的生活方式，他们的转变也让我们看到了自己工作的意义。

以“小网格”服务“大民生”，我认为，做好群众健康管理是综合医改的最终落脚点，是解决群众“医、防、养”的重要手段。“没有全民健康，就没有全面小康”，作为一名基层健康管理者，我感到肩上有一种使命感，神圣而光荣。

来源丨记者唐霁云

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