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人血白蛋白在外科围手术期的治疗有哪些积极作用？

白蛋白君：

人血白蛋白最早是应用于二战背景下的外科手术及重症患者，自20世纪40年代开始广泛用于临床维持或补充血容量及纠正低白蛋白血症。近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的普及和应用，围手术期患者管理中白蛋白的特殊优势已获得了更多的临床肯定和应用。

今天白蛋白君就和大家一起看看对于普外科围手术期患者的治疗而言，白蛋白有哪些积极的作用。

有效扩容：维持血流动力学稳定，改善器官功能

目前，白蛋白制剂按其浓度不同可分为4%～5%（等胶体渗透压）和20%（高胶体渗透压）的白蛋白。一般认为，输注4%～5%的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量，而20%～25%的浓缩溶液则会达到4～5倍输注溶液体积的扩容效果 [1] 。

使用包括人血白蛋白在内的胶体液进行复苏更容易维持患者的血流动力学指标，这是由于胶体的分子质量相对较大，可能会吸附多糖被膜而不易透过血管内膜。因此，胶体在血管内滞留时间远长于晶体，例如，白蛋白在血管内停留时间可>16 h，这远远超过了生理盐水及乳酸林格液的停留时间（30～60 min）[1，2]。

研究证实，对于必须进行大量液体复苏的重症患者，尤其急性肺损伤等高危患者，复苏时选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗有可能使患者的器官功能得到改善[1，3-4]。

减少术后感染等并发症的发生

作为一种中分子血浆蛋白，在健康人体内，70%～80%血浆胶体渗透压由白蛋白维持，白蛋白还具有细胞外抗氧化、运输等重要的生理功能。围手术期及重症患者常出现低白蛋白血症，而低白蛋白血症会影响此类患者的预后[5，6]。有研究表明，外科患者术前低白蛋白血症常预示着更高的病死率和更长的住院时间，同时也是术后发生并发症的高危因素之一[1]。

在急症及应激等情况下，患者很可能会出现肝代谢障碍及血管通透性改变，这些事件都会导致血浆白蛋白水平降低。研究证实，将围手术期患者的白蛋白水平维持在>30 g/L，可能会减少其手术部位感染等术后并发症的发生[5]。2014年8月至2016年9月期间进行的一项前瞻性研究，在分析了105例接受腹腔镜结直肠癌切除术患者的临床资料后发现：术后早期检测血清白蛋白水平可能有助于发现术后的感染性并发症[7]。

此外，血清白蛋白水平还与普外科患者急性肾损伤的发生相关。一项回顾性队列研究，纳入了19472位住院患者（各科室，含手术患者），按照入院时的血清白蛋白水平，将其分为低白蛋白血症组（入院后2天内测量血清的白蛋白水平＜3.4 mg/dL，n=3179）及正常白蛋白组（白蛋白水平≥3.4 mg/dL，n=16293）。研究人员对两组患者入院时的血清白蛋白水平与急性肾损伤（AKI）发生的相关性进行了分析，结果表明：低白蛋白血症与AKI的发生及较高的死亡率有关[8]。

减少腹水量，改善患者预后

一项旨在探讨25%人血白蛋白与5%人血白蛋白治疗原发性肝癌患者半肝切除术后的疗效和安全性的研究[9],纳入了96例接受半肝切除术的原发性肝癌患者（术后血清白蛋白均低于35 g/L） ，术后分别予浓度为25%或5%的人血白蛋白25 g/天，连续使用6天，其他基础治疗相同。

与使用5％人血白蛋白患者相比，术后使用25％人血白蛋白患者的白蛋白、前白蛋白水平显著较高，平均每日尿量、术后每日腹水引流量显著较低。这证实，人血白蛋白有利于肝切除术患者的术后康复，且25%人血白蛋白比5%人血白蛋白更适用于原发性肝癌行半肝切除术后低白蛋白血症并腹水的患者[9]。

促进手术切口愈合

手术切口等创面修复的过程主要包括：止血、炎症、增殖和真皮重塑四个阶段。在创面修复期间，细菌浸润及活性氧释放都会使局部炎症加剧，而创面角质细胞异常活化等因素也会阻碍正常的愈合过程。此外，在创面修复过程中，若患者出现低白蛋白血症，其创面愈合延迟风险会显著增加[10-11]。

人血白蛋白除可纠正患者低白蛋白血症外，还具有抗氧化应激、减轻炎症损伤、结合多种细菌产物及抗菌药物等作用，有助于降低炎症水平、减轻细菌造成的病理生理损害并促进抗生素发挥药效，进而加速手术切口愈合 [12]。

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术前访视与评估：对于合并肝脏疾病及黄疸患者，应特别关注凝血功能、有无合并低白蛋白血症以及血胆红素水平等情况[13]。

术中液体治疗：胶体溶液可作为严重低血容量需要大量输液时晶体溶液的补充，或作为术中大出血时暂时的容量替代，可选择以平衡盐为载体的人工胶体液（如羟乙基淀粉130/0.4）；低白蛋白血症患者可给予白蛋白[13]。

术后并发症的处理：腹腔积液是肝脏外科手术患者术后的常见并发症，长期大量腹腔积液可导致机体白蛋白丢失、电解质紊乱、诱发腹腔感染、肝功能不全等。控制输液量，补充白蛋白及胶体，适当利尿和降低门静脉压等措施有助于减少腹腔积液[13]。

小结

近年来，越来越多的临床医师和研究者开始意识到人血白蛋白在普外科中的应用可能有助于围手术期患者的临床治疗与快速康复。临床研究也已证实，人血白蛋白在有效扩容的同时还可维持血流动力学稳定并改善器官功能。此外，使用人血白蛋白纠正围手术期患者的低白蛋白血症，还可降低其发生术后并发症的几率。

相信随着研究的深入，人血白蛋白的规范化使用一定会为普外科患者带来更多的获益。

参考文献：

[1]虞文魁,石佳靓,朱维铭.外科病人液体复苏应用白蛋白争议与共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(02):142-145.

[2]Levick JR,Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle[J]. Cardiovasc Res,2010,87(2): 198-210.

[3]Myburgh JA,Finfer S,Bellomo R,et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care[J]. N Engl J Med,2012,367(20):1901-1911.

[4]Cordemans C,De Laet I,Van Regenmortel N,et al. Aiming for a negative fluid balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal pressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment[J]. Ann Intensive Care,2012,2(suppl1):15.

[5]Hennessey DB,Burke JP,Ni-Dhonochu T,et al. Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: A multi-institutional study[J]. Ann Surg,2010,252(2):325-329.

[6]Lee EH,Baek SH,Chin JH,et al. Preoperative hypoalbuminemia is a major risk factor for acute kidney injury following off-pump coronary artery bypass surgery[J]. Intensive Care Med,2012,38(9):1478-1486.

[7]Wierdak M, Pisarska M, Kus nierz-Cabala B, Witowski J, Dworak J, Major P, et al. Changes in plasma albumin levels in early detection of infectious complications after laparoscopic colorectal cancer surgery with ERAS protocol. Surg Endosc 2018;32:3225-3233.

[8]Yu M, et al [J]. PloS one, 2017, 12(7): e0180750.

[9]曹青青,周瑾,李悦悦,梁李娟,李洋,潘黎明,陈俊. 高、低浓度人血白蛋白在原发性肝癌患者半肝切除术后的应用比较[J]. 实用临床医药杂志,2018,22(21):46-48.

[10]Wilkinson HN, Hardman MJ. Wound healing: cellular mechanisms and pathological outcomes. Open Biol. 2020. 10(9): 200223.

[11]Chang CC, Lan YT, Jiang JK, et al. Risk factors for delayed perineal wound healing and its impact on prolonged hospital stay after abdominoperineal resection. World J Surg Oncol. 2019. 17(1): 226.

[12]Biochem. Biophys. Res. Commun. 349, 668–673.

[13]曹晖,陈亚进,顾小萍,闵苏,彭书崚,王东信,姚宏伟.中国加速康复外科临床实践指南（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(09):961-992.

VV-MEDMAT-70637 获批日期：2022年6月

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