2022年1月11日6时40分许，湖南省怀化市芷江县碧涌镇一居民自建房发生火灾，造成5人死亡，1人受伤，过火面积300余平方米，直接经济损失76.88万元。

湖南省安委办对这起火灾事故调查挂牌督办。 6月28日，怀化市应急管理局发布了《芷江县碧涌镇居民自建房“1•11”较大火灾事故调查报告》。

为查明问题、吸取教训，湖南怀化市人民政府成立了芷江县碧涌镇居民自建房“1·11”较大火灾事故调查组。（简称事故调查组），下设综合组、技术组（应急处置评估组）、管理组，全面开展事故调查工作。市纪委监委追责问责审查调查组同步开展工作。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、查阅资料、人员询问、检验检测、专家论证、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了整改防范的措施建议。

一、事故有关情况

(一) 起火建筑基本情况

芷江县碧涌镇“1·11”火灾事故起火建筑为碧涌镇碧涌村村民杨志琴自建房及其杂物间（当地俗称偏房，以下称偏房），总建筑面积约840平方米。

（二）主体建筑及偏房情况

1.主楼情况：砖混结构，屋顶采用木结构搭建，地上3层地下2层。地面1层为商铺，事故发生之日前已处于停业状态。临河侧地下1、2层存放了未售出的尾货家具；2、3层为杨志琴一家和租户的居民住房。建筑南侧外墙设有一钢架敞开式室外楼梯通往2、3层，设有室外砖砌楼梯通往地下1、2层。

2006年，主楼未批先建，地上2层、地下2层。主楼第3层木结构屋顶为杨志琴2009年私自搭建。

2.偏房情况：为杨志琴2009年私自搭建，无用地、规划和房产手续。位于主楼南侧，与主楼南侧边缘水平距离约1.9m，中间有室外楼梯进行分隔。属于木结构吊脚楼式建筑，房顶采用单层彩钢板搭建，建筑层数为1层，地面与主楼1层地面平齐，建筑面积约20㎡，存放有废旧床垫及大量熏腊肉用的锯木屑和甘蔗渣等杂物

（三）建筑内居住人员情况

1.主楼地面第2层：为房主杨志琴一家自住，事发当天居住4人，②号房杨志琴（房主），③号房龙金香（房主妻子）和杨谨铖（房主孙子），④号房杨芷江（房主儿子）。

2.主楼地面第3层：杨志琴违规改变房屋性质将擅自搭建的主楼第3层以每间每年1500元的价格，口头达成租赁协议，分别租给杨彦、龙海清、杨枚秀、黄大林、杨模珍等5户9人居住。事发当天主楼地面第3层居住8人。

二、事故过程及处置

（一）事故发生经过

1月11日上午06时30分许，杨志琴来到偏房架空层查看腊肉熏烤情况，发现炕房内炕火较大，先用湿甘蔗皮压制，后用铝盆倒扣在甘蔗皮上方，随后离开。06时40分许，炕房内炕火失控，高温烟气冲出炕房孔洞，引燃周边木质楼板，随后火势向主楼蔓延，造成主楼第三层住户5人死亡，1人受伤。

（二）事故应急处置

1月11日07时00分，主楼内的住户和周边群众陆续发现起火，周围群众分别拨打119、110和碧涌镇政府值班室电话报警。

家住杨志琴房屋附近的碧涌派出所辅警杨某发现火情后立即赶到现场，和群众搭木梯将杨志琴一家4人从2楼窗户救出。

07时09分，碧涌镇政府出动2台消防车，并于07时12分到达现场开展火灾扑救。期间，杨学校用床单结绳跳至二楼雨棚被群众救下，江勇和龙海清先后从室外楼梯跑出，逃离火场。

08时35分，芷江县社塘坪消防救援站到达现场，成立1个搜救组、2个灭火攻坚组和1个警戒组。灭火一组和搜救组通过室外楼梯进入3层扑救火势和搜救人员，灭火二组负责控制偏房火势和掩护搜救，警戒组负责协调联动力量、现场警戒、维护秩序和供水。

09时42分，明火被扑灭，随后现场陆续搜救出5名遇难者遗体，其中，杨彦、黄源培和黄佳莹的遗体在三楼1号房，杨模珍和江贝珍的遗体在三楼5号房。

三、事故查勘调查

1.起火时间：经现场查勘，综合分析监控视频、调查询问和报警时间情况，根据火灾发生发展及蔓延规律，综合认定起火时间为2022年1月11日06时40分许。

2.起火部位：经查看目击者拍摄视频和调查询问，综合认定起火部位为杨志琴自建房南侧偏房架空层区域。

3.起火点：经调查，综合认定起火点位于偏房架空层内距离偏房南墙2.8米的熏烤腊肉炕房处。

4.起火原因：认定熏烤腊肉火势失去控制引发火灾。

5. 起火建筑内存放烟花爆竹情况。通过调查询问、走访查明，事发时，起火房屋主楼负2层存放有价值约两千元的烟花爆竹，为杨志琴2021年12月25日在芷江镇万祥烟花爆竹专营店购入，系房主杨志琴准备过年自用。

四、事故原因分析

（一）直接原因

经现场勘查鉴定、检验检测和起火原因分析，认定芷江县碧涌镇居民自建房“1·11”较大火灾事故直接原因系房主杨志琴在偏房架空层的炕房用木炭、木屑生明火熏烤腊肉，在发现炕火较大时使用湿甘蔗皮和铝盆压制后离开。因腊肉与火源距离小，腊肉滴油后炕火持续增大，火势从炕房上侧七个孔洞外溢，引燃偏房楼板及周围可燃物。由于偏房与主楼水平距离仅1.9m，偏房高温烟气大量聚集后，引燃主楼第三层伸出屋外的雨棚及木质屋顶，火势迅速进入猛烈燃烧状态。加之，主楼唯一逃生通道被大火和浓烟封堵，主楼第三层受困人员无法顺利逃生，造成人员伤亡。

（二）间接原因

房主杨志琴违规加层，违法占地修建木质偏房，房屋耐火等级低，防火间距不足；擅自改变房屋使用性质，违规将消防安全隐患突出的主楼第三层对外出租；消防安全防范意识薄弱，熏烤腊肉时无人看守，未妥善隔离火源，发现火情未第一时间通知并组织受困人员逃生；受困人员多为妇女儿童，缺乏自救逃生常识，自救互救能力差，未采取有效措施及时逃生自救。

（三）事故性质

经调查认定，芷江县碧涌镇居民自建房“1·11”较大火灾事故是一起非生产经营性责任事故。

五、监管问题分析

（一）芷江县碧涌镇碧涌村村民委员会

对辖区内居民违法占地、违规建房和改变房屋使用性质违规出租等问题不制止、不上报，对农村消防安全相关制度、安全隐患排查整治工作落实不力，开展农村消防检查、火灾隐患整改不彻底，致使杨志琴房屋消防安全隐患一直未排除。

（二）芷江县碧涌镇党委、政府

贯彻落实国家消防安全有关法律法规及规定不到位，属地监管不力，对辖区内“打非治违”工作落实不到位，违法用地、违法建设和改变房屋使用性质违规出租等情况排查处置不到位，农村消防安全检查流于形式，安全隐患排查治理不彻底。对相关职能站所监管不力，消防安全工作重视不够，消防车辆及装备管理不到位。对村民委员会开展群众性的消防工作指导不到位，对消防安全知识宣传不到位。

（三）芷江县自然资源局碧涌镇自然资源所（原国土资源管理所）

对杨志琴违法占地修建偏房监管不到位、不处置、不上报，日常排查管控不到位。

（四）芷江县碧涌镇原乡镇规划建设管理站

未严格管理辖区内村民（个人）房屋建设工作，对超规划建房、违规建房等问题巡查监管不力。

（五）芷江县碧涌镇综合行政执法大队

对辖区内居民建筑拆违控违工作不到位。2019年10月，碧涌镇成立综合行政执法大队，其虽然开展了安全生产、应急管理、消防安全、自然资源等领域的行政执法，但对杨志琴房屋消防安全、违法占地、违规建房等问题日常巡查管控和打击不到位，执法不严。

（六）芷江县公安局碧涌派出所

未认真履行消防相关职责，落实消防法律法规规定不到位，消防安全日常监管不力，对辖区内村民出租房的排查、管控不到位，未发现和纠正杨志琴房屋偏房的消防安全隐患，未发现碧涌村委会消防工作履职不到位等问题。

（七）芷江县住房和城乡建设局

根据相关文件，其作为农村房屋安全隐患排查整治牵头组织单位，对该项工作分工不明，职责不清，审查不严。虽已对杨志琴房屋进行排查，但未发现其明显存在的改扩建主体房屋、修建偏房情形及改变房屋使用性质用于群租的行为，并对其存在的安全隐患未列入整改清单。

（八）芷江县自然资源局

芷江县自然资源局负责查处非法占地等违法行为，但在历次巡排查中均未发现杨志琴非法占地修建偏房的行为，且未有效督促芷江县碧涌镇自然资源所落实其监管职责，致使杨志琴房屋偏房安全隐患长期存在。

（九）芷江县消防救援大队

对事故发生地辖区内消防安全指导和宣传教育工作履职不到位。

（十）芷江县人民政府

对碧涌镇人民政府落实消防和“打非治违”工作属地责任督促检查不到位，对自然资源、住建部门打击违法占地、违法建设行为和农村房屋安全隐患排查工作指导不力，尤其是汝城“6·19”房屋坍塌事故后，组织农村房屋安全隐患排查不深入

六、事故追责

（一）司法机关已采取强制措施人员

杨志琴，男，系起火建筑房主，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌失火罪，2022年1月13日，被芷江县公安局立案侦查，当月25日被执行逮捕。

（二）建议追责问责和组织处理的人员

1.肖长清，男，中共党员，2015年至今任碧涌镇碧涌村支部书记、村主任，对杨志琴违建、违规出租问题不管不问、不上报，对村民消防安全宣传工作不实不细，明知杨志琴二楼阳台于2021年因熏烤腊肉发生过火灾，不上报、不及时消除隐患，负直接责任，建议给予党内严重警告处分。

2.张华文，男，中共党员，2000年至2015年任碧涌镇国土所所长（已退休），未严格执行相关工作规定，审核把关不严，工作疏忽，对杨志琴违规占地修建偏房的行为不制止不上报，负直接责任，建议给予党内严重警告处分。

3.宋爱军，男，中共党员，2006年至2011年任碧涌镇规划站站长，对杨志琴修建房屋违规加层和违规占地修建偏房的行为不制止不上报，隐患排查不到位、日常监管不力，违规为杨志琴房屋补办建设工程规划许可证，负直接责任，建议给予政务记大过处分。

4.杨进，男，中共党员，2019年12月至今任碧涌镇行政综合执法大队队长，对消防安全隐患排查不到位，拆违控违监管、整治不力，负直接责任，建议给予政务记大过处分。

5.陈权，男，中共党员，芷江县公安局洞下场派出所教导员，2021年2月至今负责碧涌派出所辖区内消防工作，对辖区居民出租房的排查、管控不到位，对消防安全隐患日常监督、检查、宣传工作不实不细，负直接责任，建议给予政务警告处分。

6.李敏，男，中共党员，2021年5月至2022年1月任碧涌镇党委委员、副镇长（事发后已先期免职），在分管安全生产、应急管理、消防安全、执法大队期间，对隐患排查治理、日常监管、消防车辆装备管理、综合执法监督管理、拆违控违等方面工作不力，未认真履行消防安全工作，负主要领导责任，建议给予政务记大过处分。

7.李博伟，男，中共党员，碧涌镇人大主席，2021年至今驻碧涌村，对联村消防工作日常监督、安全隐患排查、整治不到位，对拆违控违、民房出租管控不到位，负主要领导责任，建议责令检查。

8.唐海刚，男，中共党员，2021年5月至2022年1月任碧涌镇党委副书记、镇长（事发后已先期免职），对全镇的安全生产、消防安全等工作不实不细、监管不力，对辖区内拆违控违、安全隐患排查治理不彻底，消防车辆及装备管理不力，在消防安全知识宣传工作中没有做深做实，负主要领导责任，建议给予政务记过处分。

9.杨议程，男，中共党员，2021年5月至2022年1月任碧涌镇党委书记（事发后已先期免职），未认真落实安全生产“党政同责，一岗双责”，对全镇安全生产、消防安全等工作不实不细，对辖区内拆违控违、安全隐患排查治理不彻底，消防车辆及装备管理不力，在消防安全知识宣传工作中未做细做实，负主要领导责任，建议给予党内警告处分。

10.唐全权，男，中共党员，2021年5月20日至2022年4月任芷江县自然资源局原党组成员、副局长（事发后已先期免职），期间分管芷江县自然资源行政执法大队。对违法占地建设动态巡查工作履职不到位，未发现杨志琴非法占用土地修建偏房行为，负主要领导责任，建议给予政务警告处分。

11.潘承锋，男，中共党员，2006年至2011年任芷江县原建设局副局长，对城乡规划、建设管理工作履职不到位，负主要领导责任，建议责令检查。

12.谭小强，男，中共党员，2020年6月1日至今任芷江县住建局党组书记、局长，负责该局全面工作。对房屋建筑安全领域安全隐患排查整治工作分工不明，未捋清部门职责，工作不实不细，未发现杨志琴房屋及其偏房存在的明显安全隐患，未发现杨志琴改变房屋使用性质用于出租的违规行为，负主要领导责任，建议给予政务警告处分。

13.肖植文，男，中共党员，2021年12月至今任芷江县消防救援大队大队长，对消防安全指导和宣传工作履职不到位，负主要领导责任，建议按管理权限移交市消防救援支队纪检监察机构依纪依规处置。

14.翟保平，男，中共党员，芷江县人民政府党组成员、副县长，消安委主任，2021年11月至今负责消防工作，分管消防救援大队。对农村消防安全隐患的宣传、督促隐患排查不彻底等问题负重要领导责任，建议给予政务警告处分。

15.罗砚，男，中共党员，芷江县委常委、宣传部长，2021年2月至今联系碧涌镇。对碧涌镇的安全生产、消防安全工作重视不够，履职未完全到位，对该镇消防安全管控不到位，负重要领导责任，建议给予政务警告处分。

（三）其他建议

1.责成碧涌镇党委政府、芷江县住房和城乡建设局、芷江县自然资源局、芷江县公安局向芷江县委、芷江县人民政府作出书面检查；

2.责成芷江县消防救援大队分别向怀化市消防救援支队、芷江县委、芷江县人民政府作出书面检查；

3.芷江县委、芷江县人民政府向怀化市委、怀化市人民政府作出书面检查；

4.责成芷江县人民政府对杨志琴房屋违法搭建部分依法处置，并聘请有资质的机构对火灾房屋安全性能进行评估鉴定。

来源：怀化市应急管理局