「化脓性脑膜炎」如何进行影像诊断？3个案例助你轻松掌握！|化脓性|脑炎|脑膜炎|脓肿|鼻窦炎

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化脓性脑膜炎（purulent meningitis，PM）是由细菌感染引起的大脑或（及）脊髓周围炎症，头痛、发热、惊厥、颅内高压、脑膜刺激征为主要临床表现。在小儿，尤其是婴幼儿常见，其中脑膜炎双球菌引起者最多见。早期识别、及时诊断PM，给予合适的治疗，对于改善患者的临床预后有重要意义。

关于PM，你会分析鉴别吗？

来看看下面几个病例

CASE 1

患者男性，20岁，发热伴较剧烈头痛1周就诊。入院后脑脊液检查细胞数1000×106/L，蛋白3000mg/L，潘氏试验（+）。

看如下影像图，如何分析？

CASE 2

患者男性，49岁，发热、头剧痛、视物模糊2月，加重1周。有口腔溃疡病史。

看如下影像图，如何分析？

CASE 3

患者男性，33岁，鼻窦炎多年，头痛、抽搐半年余。

看如下影像图，如何分析？

问

你确定要看答案了吗？

影像分析诊断

CASE 1

A，B 头颅T1WI与T2WI横断面显示左侧侧脑室体旁一肾形长T1、长T2病灶，大小约14mm×28mm，周围未见明显水肿，占位效应不明显。

C DWI成像显示该病灶高信号，在ADC病灶为低信号（ADC图像未给出）。

D-F 增强扫描该病灶所在区未见明显强化，但其内侧紧贴侧脑室壁处可见线状强化，较低层面在天幕裂孔左缘脑膜有明显线状强化及增厚，左侧脑底相当海马钩回表面也有强化。

最终诊断及分析：该患者诊断为化脓性脑膜脑炎合并左侧放射冠小灶性梗死（因大脑中动脉穿通支动脉炎引起）。在临床中，典型急性化脓性脑膜脑炎并不多见，不少病例影像学检查仅显示轻微的软脑膜强化，很易忽略。本例注意到软脑膜有一些轻微强化增厚，结合临床发热、较剧头痛、脑脊液细胞数明显增多和蛋白升高，确定诊断并予抗菌治疗后症状明显好转。

CASE 2

A-C T2WI与FLAIR显示右额硬膜下和左颞枕硬膜下新月形高信号及左侧小脑膜下半月形高信号病变，脑实质未见异常。

D 增强扫描在天幕裂孔层面及冠状面显示双侧天幕裂孔和天幕缘及脑凸面脑膜弥散性强化增厚。

最终诊断及分析：该患者诊断为急性化脓性脑膜炎。这是一例影像学上较典型弥散性脑膜强化的病例，脑实质未见明显异常，结合急性头痛、发热，复查脑脊液以中性粒白细胞增多，糖和氯化物低，蛋白稍高的炎性改变，符合急性化脓性脑膜炎。急性化脓性脑膜炎首选检查为MRI，MRI-T2WI加增强扫描可发现CT甚至T1WI不能检出的轻微脑膜炎改变。急性期MRI未能发现得脑膜炎，随访复查是必要的。

CASE 3

A，B T2WI示双额内面脑皮层、右颞叶脑岛皮质弥漫性高信号。

C.D T1WI示双侧额叶、颞叶、脑岛、脑回弥散性强化，及矢旁脑膜明显强化；筛窦、蝶窦也普遍强化。

E 鼻窦CT示筛窦气房普遍致密，无结节肿块影，符合鼻窦炎改变，眼眶视神经、肌肉清晰。

最终诊断：该患者诊断为鼻窦炎继发脑膜脑皮层炎。本例为一慢性化脓性鼻窦炎患者，无鼻窦眼眶恶性浸润征象，脑回强化很光整，脑膜薄层强化，征象符合鼻窦炎继发脑膜脑皮层炎。

概述

化脓性脑膜脑炎常见病菌为脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、嗜血流感杆菌等。

病菌通常通过血循环种植入脑膜，或由邻近颅外感染如中耳乳突炎鼻窦炎局部扩展入颅内，或由头颅穿通伤、颅骨开放骨折或波及鼻窦的骨折及颅骨骨髓炎等直接种植入脑膜，或病菌来源不明。

病理主要为软脑膜炎症，急性期软脑膜充血，蛛网膜下腔充血渗出，脑回结构不清，浑浊呈蒙纱巾状，脑皮质不同程度水肿。

继发的合并症：①硬膜下积液积脓；②室管膜炎；③交通性/梗阻性脑积水；④静脉窦血栓；⑤脑炎脑脓肿等。

临床特点

临床症状发展迅速，典型三联征为高热、头痛、颈硬，其他症状为恶心、呕吐、意识障碍、寒战。

体检脑膜刺激征阳性，新生儿可触及前囟饱满，有的病人可发现皮肤脓肿或化脓性中耳炎。

实验室检查可发现脑脊液压力升高，白细胞计数升高并以中性粒细胞为主，糖减少，蛋白升高。脑脊液革兰染色确定病原。血常规多有白细胞增高，核左移，甚至伴有败血症。血培养或脑脊液培养可以发现不同病菌。

影像学特点

脑室轻度扩大；

脑水肿：CT呈低密度，MRI呈长T1、长T2信号伴脑沟结构不清；

急性期蛛网膜下腔扩大，大脑半球间裂增宽；

慢性期脑池闭塞及增强扫描软脑膜强化显示为紧贴脑凸面的广泛线状增强影，在半球间裂、侧裂甚至脑沟软脑膜也可强化，有时可见硬膜强化。

合并症

室管膜炎：多见于婴儿，常表现为脑室积液扩大和增强扫描脑室壁线状强化；

硬膜下积液/脓肿：表现为颅骨内板下沿脑凸面的新月状或凸透镜形影，CT呈稍高于脑脊液的低密度，MR为T1稍低信号、T2高信号；

硬膜外脓肿积脓：多较局限呈双凸透镜形，硬膜强化较厚较局限，见于邻近结构或颅骨有感染病例；

并发脑梗死：多表现为皮层下分水岭梗死或基底节腔隙灶；

脑炎：多表现为弥漫性水肿密度或信号，增强扫描皮层可有强化；

静脉窦血栓：急性期CT显示矢状窦高密度，增强扫描受累矢状窦后部呈三角形充盈缺损，称“空三角征”。

鉴别诊断

一般来说，神经影像学检查主要用于监视并发症如脑积水、硬膜下积液/积脓、脑水肿、脑疝、脑脓肿和室管膜炎等。

临床诊断主要依靠病史、症状、体检和实验室结果。腰穿是重要检查步骤，腰穿前CT检查对除外腰穿的禁忌证是必要的。

参考文献：

[1]Cui LX,Purulent meningitis caused by Rhodococcus equi:A case report.Medicine(Baltimore)2018 Jun;97(24)

[2]Lummel N et al.Spectrum and Prevalence of Pathological Intracranial Magnetic Resonance Imaging Findings in Acute Bacterial Meningitis.Clin Neuroradiol 2016 Jun;26(2)

[3]Luo L et al.Polymicrobial anaerobic bacterial meningitis secondary to dermal sinus:a case report.Transl Pediatr 2021 Nov;10(11)

[4]Anne G.Osborn,Karen L.Salzman,Miral D.Jhaveri.Diagnostic Imaging:Brain.ELSEVIER

[5]方燕南主编，神经内科疾病影像诊断思维（第二版），广东科技出版社

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：Liny

审核专家：邓才洪副主任医师

责任编辑：陆离先生

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