尽管ctDNA在理论上可比传统的组织基因分型提供更多关于肿瘤空间和时间异质性的信息，但在常规临床实践中的使用需要仔细注意分析前处理和选择合适的技术，这可能影响最终得到的结果。为此，ESMO精准医学工作组发布ctDNA检测新建议，旨在解决ctDNA检测的主要技术问题并提供决策所需的一些质量标准。

液体活检（LB）是一个广泛的概念，包括ctDNA、CTC和外泌体等，其中以ctDNA的临床应用最为广泛，这主要归因于其微创性具有随时间推移重复采样的潜力。ctDNA的释放被认为与肿瘤生长成正比，生长最快的肿瘤克隆在血浆中脱落的DNA量最多。目前有多种检测、提取和量化ctDNA的技术和模式可供使用，深入了解实验室开发或商业化ctDNA检测分析的临床有效性及实用性，对于解决特定的科学和临床问题至关重要。

2022年7月6日，《肿瘤学年鉴》杂志刊登发表了欧洲医学肿瘤学会（ESMO）精准医学工作组关于癌症患者使用ctDNA检测的新建议，专家组强调了在检测前、阅读报告然后将研究结果转化为临床行动时需要考虑的主要问题和建议，并支持ctDNA作为晚期癌症患者基因分型和治疗选择的标准。此外，在新的ESMO建议中，还就ctDNA在未来的其他可能应用场景提供了一些见解，例如癌症筛查，MRD评估，MR监测和治疗反应的早期评估，但仍然缺乏实用性证据。1

▲ ESMO精准医学工作组报告：关于癌症患者使用ctDNA检测建议

▲ ESMO：ctDNA检测前、阅读报告时及临床使用时考虑的问题

亮 点

1）对于晚期癌症患者，经过验证且足够灵敏的ctDNA检测可用于基因分型并指导靶向治疗。

2）当临床需要快速检测结果以做出紧急治疗决策但组织样本不可用时，应考虑使用ctDNA检测进行初始基因分型。

3）由于ctDNA检测的假阴性结果（对基因融合和拷贝数变异检测灵敏度较低），应考虑在ctDNA阴性结果时进行返回式肿瘤检测（Reflex tumor testing，尽可能在组织中复检）。

4）在早期癌症患者中，ctDNA-MRD检测对许多癌症复发具有很高临床有效性；但由于缺乏临床实用性证据（目前没有证据表明ctDNA-MRD检测可用于指导临床治疗），不推荐常规临床实践中使用ctDNA检测MRD。

5）ctDNA检测的其他潜在应用正在研究开发中，不推荐用于常规临床实践，包括通过ctDNA水平的早期动态变化来识别对治疗无反应的患者及癌症筛查等。

ctDNA是肿瘤细胞死亡、凋亡或坏死后释放到血液循环中的DNA，是cfDNA的一部分。正常cfDNA的片段大小在166 bp左右，而ctDNA的片段较短，约为143 bp~145 bp左右。其次，血浆ctDNA的半衰期较短（<2 h），主要是由肝脏和肾脏清除代谢。ctDNA具有多种潜在的临床应用，包括癌症筛查、早期疾病表征、局部治疗后MRD检测和分子复发（MR）监测；晚期癌症基因分型、治疗效果早期评估、反应监测和耐药机制的识别。

▲ 不同疾病阶段的预期ctDNA水平及在癌症患者中的临床应用

ctDNA检测技术方面建议

● ctDNA检测的采血时间应根据临床情况谨慎选择，因为不同的因素会影响ctDNA的释放（例如，正在接受的治疗、并发的炎症过程及手术）。术后检测ctDNA-MRD，理想情况下应该在术后至少1周进行，对于愈合时间较长的大手术，可能需要2周或更长时间。晚期癌症基因分型，在积极治疗有效或无进展肿瘤中应避免采血，以尽量减少假阴性结果。

● 在血液样本采集管选择时，应根据ctDNA处理的时间和所使用的检测方法进行选择（例如，选择EDTA采血管还是cfDNA采血管）。

● 如果血浆样本暂不进行ctDNA提取，应长期储存在-80℃，温度变化最小，并尽可能减少连续的冻融。

● 假阴性（实际存在于肿瘤中但未检测出的变异）是ctDNA检测的一个重要问题，可能是血浆ctDNA水平低、检测灵敏度不足或“非脱落”肿瘤（non-shedding tumor，即肿瘤本身不释放ctDNA）。

● CHIP（克隆性造血）突变是ctDNA检测中假阳性的常见原因，因此，建议对血浆ctDNA和白细胞DNA进行同步检测分析，进而排除CHIP突变。

● ctDNA可能会检测到癌症易感基因的致病性胚系变异（例如，BRCA1，BRCA2，PALB2），并且此类变异的检测需要使用经过验证的检测方法进行返回式检测，以确认体系变异和胚系变异。

● 未来，临床基因分型检测应适用于评估肿瘤纯度，以便对未检测到的结果进行可靠性预测，并可靠的进行真阴性预测。这可以通过生物信息分析来实现，例如检测一个替代肿瘤，而不是CHIP，衍生突变具有足够高的等位基因比例，或正交纯度分析。

ctDNA临床实用性方面建议

特殊肿瘤部位建议：

● 血浆ctDNA检测的灵敏度在中枢神经系统转移性疾病和原发性脑肿瘤中较低，ctDNA检测不适合对此类患者进行基因分型，但如果这是基因分型的唯一样本来源，可以尝试。

晚期癌症基因分型建议：

● 对于晚期癌症患者，经过验证且足够灵敏的ctDNA检测可用于常规实践中的基因分型并指导靶向治疗。

● ctDNA检测被推荐作为组织基因分型的替代选择，特别是对于临床需要快速检测结果以做出紧急治疗决策的侵袭性肿瘤类型，如NSCLC等。这同样适用于组织活检不可用或不合适的情况。

● 当癌症进展时，无论是首次治疗还是后线治疗，都应通过ctDNA检测进行基因分型。当肿瘤对治疗有反应时采集样本进行ctDNA检测，此时的灵敏度会降低。

● 对于晚期癌症的基因分型，临床实践中RT-PCR、dPCR和 NGS检测之间的选择应根据可获得性和每种肿瘤类型的“1级可操作性基因变异”的数量等来确定。

▲ ctDNA用于晚期癌症基因分型的肿瘤特异性列表

● 对于高外显率的癌症易感基因（如BRCA1、BRCA2、PALB2）的致病变异解读应谨慎；应使用经过验证的胚系检测方法以确认体系变异和胚系变异。

● 考虑到ctDNA的适度临床敏感性和阴性预测值，对于未检测到可操作变异的ctDNA结果应提示进行返回式肿瘤组织检测。对于专家用户，如果可以确认样本中存在足够的ctDNA纯度（整体ctDNA水平或检测到的变异的等位基因频率分析），可能不需要进行返回式肿瘤组织检测。

● ctDNA检测对基因融合和拷贝数变异的灵敏度较低，如果条件允许，应在组织中检测这些变异。

● 所有肿瘤科医生都应该有机会接触MTB（分子肿瘤专家委员会），在早期接受教育以确保对结果的正确解释，并对疑难病例进行讨论以确保做出适当的决策。

晚期癌症动态监测建议：

● 没有足够的证据表明需要在治疗期间定期监测ctDNA。尽管早期ctDNA动力学与预后结果密切相关，并且可能在临床进展前数月发现耐药突变，但没有足够的证据表明根据这些发现采取行动措施可以改善预后。应需要进行随机介入临床试验来评估ctDNA监测的效用。

早期癌症MRD/MR建议：

● 多项临床有效性研究表明，对早期癌症的治愈性治疗后采用经过验证优化的ctDNA-MRD检测方法，可以预测未来的复发风险。

● 在缺乏前瞻性临床试验证据的情况下，目前没有证据表明ctDNA-MRD检测可用于指导临床治疗或安全去强化治疗。

综合而言，液体活检，尤其是ctDNA检测，越来越多地用于临床实践，并且已有足够的证据表明晚期癌症基因分型的临床效用以指导临床治疗，特别是在组织活检不理想或时间至关重要的情况下。临床应用中必须考虑ctDNA检测基因融合和拷贝数变异灵敏度较低及CHIP突变引起“假阳性”结果的问题。

此外，由于缺乏实用性证据，因此不建议将ctDNA检测用于其他可能的目的，如癌症筛查，MRD评估，MR监测和治疗反应的早期评估。目前正在开发的ctDNA新技术，如基于甲基化模式的测序、基于片段化模式的测序或新型超灵敏突变检测方法，有可能优化在这些新环境中的效用。正在进行的多项临床试验可能为在多种临床场景下采用ctDNA检测并进行决策提供证据基础。

附，ctDNA用于晚期癌症基因分型肿瘤特异性列表

（中文翻译版）

参考资料：

1.Pascual J, Attard G, Bidard FC, Curigliano G, De Mattos-Arruda L, Diehn M, Italiano A, Lindberg J, Merker JD, Montagut C, Normanno N, Pantel K, Pentheroudakis G, Popat S, Reis-Filho JS, Tie J, Seoane J, Tarazona N, Yoshino T, Turner NC. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2022 Jun 9:S0923-7534(22)01721-5.

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