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这个疾病容易被忽视

老年女性恶心、呕吐后出现神志不清、谵妄，你的第一反应是什么？肝性脑病？神经系统病变？重症感染？休克？中毒？……除了上述几个临床常见的疾病外，在这里我们要提到的是另一种容易被人忽视的可能……

病例速递

患者女性，69岁，1天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴间断腹痛，伴发热，自测体温升高 （具体不详） ，无腹胀、腹泻，无头晕、头痛、视物模糊，无胸闷、胸痛，无心悸、气短等不适，自行应用“护胃药物”，症状未见缓解。2小时前家属发现患者无明显诱因出现谵妄、神志不清、语言欠流利，无抽搐、大小便失禁，来诊。

既往高血压病史15年，血压最高达200/110mmHg，目前应用“硝苯地平控释片30mg 2/日”，未规律监测血压；垂体瘤切除术后10年，期间规律应用激素补充，规律复查未见异常，1周前自行停药；发现血糖异常半年余，未规律监测血糖；否认冠心病、肝病、脑梗死等病史。

查体：体温 38.3℃，脉搏 112次/min，呼吸 22次/min，血压 126/61mmHg。谵妄，烦躁，查体欠合作，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，颜面水肿，阴毛、腋毛脱落，眉毛稀疏，皮肤粗糙，心肺腹查体未见明显阳性体征，四肢肌张力稍降低，腱反射减弱，双下肢巴氏征阴性。

接诊后立即监测电解质，结果示血糖2. 6mmol /L，血钾3.0mmol/L，血钠130.0mmol/L，予以50%高糖、补钾、补钠处理，症状稍缓解，头颅CT未见异常；心电图示窦性心动过速，余未见异常；继续予以药物补充，探究相关病因，完善血常规+降钙素原、糖化血红蛋白、甲功三项、垂体激素监测、血皮质醇、肿瘤全项、术前八项、心脏超声等基本检查。严密监测患者病情。

相关检验结果回报：

  • 血常规：白细胞计数12.62×109/L↑，中性粒细胞92.7%↑，血红蛋白98g/L ↓，降钙素原2.15μg/L ↑。

  • 糖化血红蛋白：4.3%。

  • 甲功三项：总三碘甲状腺原氨酸 （TT3） ＜0.3nmol/L ↓，总甲状腺素 （TT4） ＜5.4nmol/L ↓，促甲状腺素未见异常。

  • 垂体激素监测：生长激素＜0.06ng/mL ↓，泌乳素0.517ng/mL ↓，促卵泡生成素0.165IU/L ↓，促黄体生成素1.342IU/L ↓，促肾上腺皮质激素未见异常。

  • 血浆皮质醇 （06:00） ：5.125μg/dL ↓。

  • 术前八项、肿瘤全项未见异常。

  • 心脏超声：EF61%，主动脉瓣瓣少量反流，二尖瓣少量反流。

病例解读与预后

  • 患者恶心、呕吐后出现谵妄、神志不清，既往无肝病病史，发病前无性格行为改变，无较为特异的扑翼性震颤，目前暂除外肝性脑病可能，如需进一步鉴别可完善血清氨离子浓度检查；

  • 患者老年女性，既往高血压病史多年，此次就诊主诉易联想到颅内相关病变，如脑出血、脑梗死、颅内占位、脑脓肿、寄生虫病等，侵占不同部位反应各不相同，但患者头颅CT未见异常，给与高糖替代治疗后症状明显改善，可基本除外颅内病变可能；

  • 患者血糖偏低，头颅CT未见异常，相应补充后症状好转，不能除外低血糖脑病可能，但该病一般不涉及多种激素异常，目前暂排除该病；

  • 基于患者目前检查，低血糖合并存在多种激素缺乏，引起严重临床表现，不除外垂体危象可能，根据实验结果继续补充高糖、补钾、扩容、静点氢化可的松替代治疗，辅以抗感染、护胃等治疗，复查激素水平趋于正常，炎症指标降至正常，症状明显好转出院。

院外患者规律复查，规律门诊调药，症状未再发作。

恶心、呕吐、神志不清——

激素紊乱？垂体危象？

在腺垂体功能减退的基础上，遭受应激 （如感染、停药、手术、外伤、急危重症、失血、腹泻、呕吐等） 刺激，可诱发垂体危象，造成垂体内分泌功能障碍，导致体内激素水平下降，进而改变内分泌相关腺体，出现不同临床征象。早期临床表现缺乏特异性，易与其它疾病混淆，后续可出现多种情况混杂，如低血糖、甲减、低钠血症、低钾血症、低血压等，继而引起严重身体功能紊乱。

垂体危象的诊断主要根据临床表现，包括消化系统、循环系统、神经精神方面的症状，以及激素检查，包括血清皮质醇、促性腺激素释放激素、甲状腺激素、促甲状腺激素、垂体激素、性腺激素、生长激素等，来反映垂体功能。当接诊病人出现低血糖、电解质紊乱等复杂情况时，一定要联想到垂体危象的可能。

一旦怀疑有垂体危象，需立即进行治疗，主要包括：纠正低血糖、大剂量糖皮质激素的应用、纠正水和电解质代谢紊乱、纠正休克、对抗诱因、改善因激素缺乏而引起低钠血症、低钾血症等症状，通过正确治疗症状缓解， 预后良好 。院外强调患者定期复查，了解替代剂量是否合适，严密监测激素变化情况。

小 结

急诊接诊神志不清的病人，不能简单的仅考虑神经系统问题，电解质异常引起的神志不清极为常见，在予以相关补充后，应注重病因探索。对怀疑有垂体危象的病人，立即进行治疗，并在治疗前留取血样完善相关激素检查。需要长期替代治疗的患者，需强调定期复查的必要性，了解替代剂量是否合适，严密监测疾病发展。

参考文献：

[1]王飞,凌士营.垂体腺瘤卒中的诊断与治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2018,31(05):318-320.

[2]贾文娟,刘峰,郑方平,张莹.腺垂体功能减退性危象临床分析[J].中国实用医药,2019,14(18):64-65.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.034.

[3]赵海英.腺垂体功能减退症的临床探析[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(32):6376+6378.DOI:10.16281/j.cnki.jocml.2016.32.044.

本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨河北省人民医院 于晓东 责任编辑丨曹前

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