11岁龄泰迪犬双侧十字韧带损伤干细胞治疗|关节|关节囊|胫骨|髌骨

投稿作者：魏辰熹

1、基本信息和病史

11岁已绝育雌性泰迪犬，于2020年9月13日主诉右侧患肢偶尔跛行来院治疗，首诊医生诊断为左髌骨脱位合并右后肢韧带损伤，经3周针灸及四级雷射理疗，初期临床症状改善但后期因未确实限制运动突然恶化。2020年10月5日转诊至运动医学专科门诊，诊断为左髌骨内侧二级脱位，合并右髌骨一级脱位十字韧带损伤。10月9日患肢膝关节内注射合并异体脂肪间叶干细胞（allogenic adipose-derived mesenchymal stem cell）及自体浓缩血小板纤维因子释放液（autologous platelet-rich fibrin releasates)，搭配12次四级雷射理疗以及电针灸，患肢于一个半月后明显改善。2021年1月9日主诉左后肢突然出现间歇可负重跛行，诊断为左膝二级膑骨脱位合并十字韧带损伤。2021年1月20日进行患肢膝关节内注射合并异体脂肪间叶干细胞（allogenic adipose-derived mesenchymal stem cell）及自体浓缩血小板纤维因子释放液（autologous platelet-rich fibrin releasates)，并搭配24次四级雷射理疗以及电针灸，患肢于3个月后明显改善。2021年4月30日复诊状况良好后续每周一次雷射理疗维持效果。

2、初診体格检查

患犬精神食欲排便尿状况良好，体重 3.6 Kg，BCS=4/9，体温38.5℃，心率96bpm，收缩压 128 mmHg呼吸频率30 bpm，粘膜颜色粉红，鼻头湿润，CRT<2s，水合状态良好，听诊3/6级心杂音，双侧呼吸音正常。腹部触诊未见明显异常。

3、问题列表

2020/10/5 初诊：睡觉时间变多、右后肢可点地跛行、临床症状经NSAID加限制运动治疗无明显改善；2021/1/9 初诊：另一只脚左后肢出现同之前右肢一样的可点地跛行状况。

4、鉴别诊断

髋关节退化性关节炎、髌骨脱位、膝关节退化性关节炎、前十字韧带损伤、半月板损伤、神经损伤

5、诊断计划

针对跛行问题，先做门诊骨骼肌肉系统及神经学理学检查初步定位患部，以及是否有牵涉神经系统问题。安排镇静后同时实施镇静后肌肉放松下理学检查以及影像学检查。

6、检查结果

Fig. 1 2020/9/13首诊时X侧位光片

Fig. 2 2020/9/13首诊时X光正位片

Fig. 3 2020/10/9（治疗前）右侧患肢X线片可见膝关节囊液明显增多

Fig. 4 2020/10/9（治疗前）右侧患肢镇静下压迫测试X线片，可见胫骨向前位移

Fig. 5 2020/10/9（治疗前）右侧患肢X线片可见TPA 39.7度

Fig. 6 2020/10/9（治疗前）左侧肢X线片未见膝关节囊液

Fig. 7 2020/10/9（治疗前）左侧肢镇静下压迫测试X线片，未见胫骨向前位移

Fig. 8 2020/10/9（治疗前）双侧髋关节未见明显退行性病变

Fig. 9 2020/10/9（治疗前）右侧患肢后前照X线片可见内侧膝关节囊液增多且关节空间狭窄

Fig. 10 2020/10/9（治疗前）左侧肢X线片相对于右侧患肢有较为正常的关节囊间隙

Fig. 11 2020/11/22（注射后第44天）右侧患肢X线片可见膝关节囊液明显减少

Fig. 12 2021/1/16 （第二次治疗前）左侧患肢膝关节囊液增加，后囊增加较前囊明显

Fig. 13 2021/1/16 （第二次治疗前）左侧患肢压迫试验可见较明显胫骨前移

Fig. 2021/1/16 （第二次治疗前）右侧肢距离之前注射99天，关节囊液无明显增加，负重情形良好

7、检查结果分析

7.1 门诊理学检查

2020/10/9：步态检查可见右脚可点地跛行，触诊左膝关节髌骨内侧2级脱位，右脚膝关节一级脱位，抽屉试验在非镇静下两脚膝关节均不明显。镇静后右脚抽屉试验检查时相较于左脚有些微位移。诊断为左髌骨内侧二级脱位，合并右髌骨一级脱位十字韧带损伤。另外触诊该患肢膝关节内侧可感受到相对于外侧肿胀的关节囊，进行MacMurray Test,可见在压迫内侧半月板时动物有不舒服感觉，判断有合并半月板损伤

2021年1月9日。步态可见左后肢可点地跛行。镇静前后左后肢抽屉试验都有些微位移，膝关节内侧触诊时较为敏感及MacMurray test阳性，诊断膝关节除原来髌骨脱位问题之外还有十字韧带损伤合并内侧半月板损伤。

7.2 放射线学检查

在镇静下以标准拍摄胫骨平台角摆位进行两侧膝关节侧躺内外拍摄，在此角度拍摄评估膝关节囊液有无增加敏感度高。可见2020/10/9治疗前右膝关节囊液在前侧与后侧均明显增加，膝关节囊前侧脂肪垫因关节囊液增加扁平化。镇静下给予胫骨相对于股骨往前错动的力量可见胫骨有往前位移状况。进行关节注射后分别在第44日及99日追踪关节囊液量，关节囊液皆未明显增加，且该患肢负重能力持续改善，验证关节注射干细胞后有持续性的炎症控制甚至修复损伤关节面效果。

在2021/1/16左后肢出现跛行后进行的放射线学检查，一样可见左膝关节囊液增加，不过由于此次诊断较早关节囊液产生量相比之前右脚较少，在判读时前囊产生量不明显时，须同时评估后囊的积液量。在镇静下的压迫拍摄一样可见胫骨相对于股骨的前向位移。因此诊断有十字韧带损伤问题。

8、诊断

结合病史、临床症状和所有检查，诊断跛行主因为十字韧带损伤

9、治疗和预后

2020年9月13日首次治疗：四级雷射及针灸2～3天一次，进行三周未明显改善，患肢右后肢仍间歇点地跛行。

2020年10月9日进行再生医学治疗：当日上午轻度镇静后取自体20ml血液，无菌程序下离心分离自体浓缩血小板纤维因子释放液2ml。当日下午以标准麻醉程序插管后，标准外科消毒流程准备注射部位。分别给予右膝关节关节内注射0.6mlADMSC（约含6百万颗细胞）加0.4ml rPRF; 右髋关节内注射0.2mlADMSC加0.3ml rPRF; 左膝关节内注射0.3mlADMSC加0.3ml rPRF; 左髋关节内注射0.1mlADMSC加0.4 ml rPRF。后续搭配20次四级雷射理疗，雷射给予剂量为右膝关节4w 5分钟连续波，术后第一周每日一次激光理疗，往后每周两次，要求至少一个月笼内限制运动。

2021年1月20日进行对侧左膝关节再生医学治疗：当日上午轻度镇静后取自体15ml血液，无菌程序下离心分离自体浓缩血小板纤维因子释放液1ml。当日下午以标准麻醉程序插管后，标准外科消毒流程准备注射部位。左右膝关节注射相等剂量之0.5ml约500万细胞ADMSC加0.5ml rPRF。

2021年4月30日复诊两后肢行走状况良好且直至报告撰写日2021/11/23主人对于整体治疗效果满意。

10、讨论

医学名词描述十字韧带损伤包含断裂（Rupture）、损伤（injury）、不稳定（instability)、不全（insufficiency）。过去对十字韧带损伤认知上存在最大的误区，就是认为十字韧带损伤相等于十字韧带完全断裂，然而在小动物临床上，十字韧带损伤类型更常是部份断裂所导致包含关节稳定度下降、关节内退行性变化、炎症等问题。所以使用损伤、不稳定或不全来形容我们常见状况可能更加理想。从致病机转以及发病史上来讨论，这些部分断裂的病例很多是没有严重的创伤病史，比较常见的是轻微的撞击或是正常的运动过后，因此会认为导致问题的原因与既存的问题如退化或其他病理性或先天关节解剖结构异常等因素关联性较大。目前有研究证实的前十字韧带韧带损伤风险因子有：年龄在四岁以上、早期绝育、大型犬种、体重大于22kg、髁间切迹（intercondylar notch）窄、胫骨平台角（TPA）大、股骨远端旋转、胫骨近端角度前倾、近端胫骨宽度较窄。

一般动物医院受限于没有MRI及关节镜，无法提供半月板及十字韧带撕裂的程度（百分之多少的韧带撕裂）的直观影像诊断。因此诊断上主要靠病史临床症状,镇静前后理学检查,配合x光片综合判断。十字韧带损伤常见临床症状与病史为一段时间的可负重跛行,且使用NSAID配合严格限制运动常见效果不佳或是停药后反覆发生且逐渐恶化。这是由于十字韧带损伤后,韧带上的血液供应是较差的,因此限制了韧带修复的速度,另外根据研究前十字韧带损伤的狗里面有40~60%会继发内侧半月板损伤，因此即便韧带修复了，还需要等待破损的半月板修复后整个炎症反应才会缓解，进而延长了韧带损伤后动物完全恢复成正常步态的时间。理学检查会先从触诊肌肉量以及触诊膝关节内侧有无肿胀关节囊开始,其中在年轻犬急性十字韧带撕裂可能不太影响肌肉量变化,但老犬可能会有患肢肌肉量下降的问题。再来会进行坐下测试（sit test),看受测犬在标准坐姿时跗关节能否弯成30度,此试验在检查有无因继发的内侧半月板撕裂伤导致犬在弯成正常角度时会因压迫到受伤的半月板而拒绝弯成这个角度,取而代之的会呈现盘腿或俗称大妈坐的坐姿。常做的前胫骨压迫测试及抽屉试验在临床上很多时候在诊断非创伤引起的部分前十字韧带损伤敏感度不高。因为在部分韧带撕裂伤时前十字韧带还有一部防止错动的效果,此时加上大腿肌肉的张力,常常无法明确感受到是否有胫骨相对于股骨的前向位移。所以进行这两项传统十字韧带损伤检查时应在清醒下与麻醉下各进行一次,且需与相对较无临床症状的脚比较测试时的位移情形。较有经验的医师可以透过这样的理学检查做一个大概的判断十字韧带撕裂的程度。最后再评估内侧半月板损伤可以进行一项人医理学检查手法MacMurray test,操作方式先伸直膝关节然后在屈曲膝关节时同时内旋膝关节,这样会产生一个压迫内侧半月板的力,在有半月软骨损伤的动物会有疼痛反应。在完成理学检查后会进行镇静下的x光检查。会针对每个膝关节进行内外侧照、后前照、压迫下内外侧照三种摆位的拍摄。其中以压迫前后的内外侧照诊断敏感度最高。诊断要点1.关节囊液在前侧以及后侧关节囊增加状况,前侧关节囊液增加时会压迫原本位于关节囊内的脂肪垫,使得正常此区域三角形低不透明带消失或变窄2.后囊关节囊液增加会在炎症发展的更早期,所以诊断的敏感度比前囊更高3.比较压迫前后胫骨相对于股骨前向位移程度,评估韧带撕裂程度。在未压迫的内外侧照会以标准测量胫骨平台角（TPA)的摆位方式拍摄。胫骨平台角的角度越大代表韧带本身承受因先天解剖结构发育异常导致的过大张力。有研究报告指出胫骨平台角大于30度后前十字韧带承受的张力与增加的度数增长关系为指数成长,相较于30度以下为线性增长,胫骨平台角大于30度会有较高前十字韧带损伤的发生率。

治疗分成手术治疗及保守治疗两种方式,手术治疗目前主流的术式可以分成骨矫正及囊外固定两类。第一类骨矫正术,原理是透过改变骨头角度重新建立股骨与胫骨之间的力学关系以抵销平时运动中胫骨相对股骨向前位移的力。胫骨平台矫正术（TPLO）及胫骨粗隆推进术（TTA）,根据目前的一些研究胫骨平台矫正术似乎有比胫骨粗隆较低的失败率以及并发症率,但以手术的难易度以及所需时间,胫骨粗隆推进术还是有其优点。另一类为囊外固定术,其原理为绑上一条高张力不可吸收线材,模拟前十字韧带阻止胫骨向前位移的力学效果。这个类别术式发展史很常是最传统的做法,最近几年有些医材公司根据新的生物力学研究发展出等位点囊外固定术（Isometric Extra-articular ACL Repair）,比较常听到的是Arthrex公司开发的Swive Lock及TightRope稳定系统,这个新式囊外固定术优于传统囊外固定术主要来自于使用更高张力线材以及锚定特定解剖位点使得整体生物力学效果更佳。胫骨平台角提供术者选择合适术式的依据,TPA< 30度囊外固定术;TPA 20~50度胫骨平台矫正术TPLO;TPA<28度胫骨粗隆前进术（TTA)。虽然胫骨平台移位术符合小角度到大角度的前十字韧带损伤,不过术者仍须同时考虑年纪影响的骨骼愈合能力,麻醉时间,手术费用等给予不同病患最佳手术建议。

再生医学配合康复治疗应用于前十字韧带断裂是最近10年的新技术,回顾近期包含人医及兽医文献开始有越来越多讨论关于这种新兴治疗方案。治疗原理是透过加速韧带的再生的治疗手段配合良好的护具支持达到让原本受损的韧带及半月软骨修复,进而恢复正常功能。本次治疗的再生技术选用异体脂肪干细胞搭配自体血液离心出来的富含血小板纤维蛋白因子萃取液（rPRF)。干细胞具有非常优异的再生能力以及炎症调节作用，在整个修复过程扮演如维修工人般的角色;富含血小板纤维蛋白因子萃取液（rPRF)本身具有部分促细胞再生能力,但在整个修复过程主要作为提供富含营养的基质供干细胞附着到损伤处进行修复,扮演如修复过程中鹰架的角色。注射方式选用关节内注射,其中再进行注射时必须确认进入关节腔内,如只注射到脂肪垫内或渗漏到关节囊外均会影响治疗效果以及较有可能出现注射后的疼痛。注射剂量选择目前还没有共识,可能与临床研究量还不够多有关。笔者根据经验一般会先考虑不同关节可容纳的最大注射体积量,接着再以每个关节注射0.25~0.5百万颗细胞/公斤体重的剂量进行注射。注射疗程以一次性注射为主,如较遇严重病例可以进行补强注射。注射后需要穿上护具及暂时限制膝关节运动，第一周需要关笼做严格限制运动,第二周开始可以牵绳慢走,整个过程需持续至少3个月等韧带强度恢复才可以正常运动。四级激光治疗仪在注射后当日即可使用,可加速干细胞再生效率以及缓解注射后的疼痛。术后前三日可以每日一次照射,往后以每周2~3次频率总共照射12～24次依临床症状缓解程度。电针灸的搭配可以有效提高恢复效率,一般会在关节注射后第二周开始每周一次电针。

应用再生医学配合康复治疗处理前十字韧带损伤适用于韧带损伤小于百分之50的案例。参考一篇有36例犬前十字韧带断裂使用干细胞配合富含血小板血浆（PRP)的临床研究数据,在治疗后只有7只治疗失败,需再次接受手术方式治疗前十字韧带撕裂问题。在参与第90天的关节镜追踪检查的13只狗中,有9只的十字韧带已经完全修复成损伤前的样貌,有1只有明显进步但还未完全恢复,3只发现韧带有大于50%的损伤。此结果符合人医在干细胞韧带修复的一些报告上的时间进程。一般会认为注射后1~2周是炎症细胞往损伤处聚集,此时患者会感到些微痛或突然好转;2~6周是干细胞与PRP/PRF里面的基质附着到损伤位置并开始新生韧带,此时会感到明显好转,但该处仍不稳定;6周到6个月新生的韧带开始重塑成有正常强度的韧带结构。此时功能逐渐恢复。在笔者进行过的前十字韧带干细胞疗法中,大部分病例于注射后第3~4天可见步态明显改善,术后一个月接近正常。但有一例TPA大于30度的拉不拉多治疗后于第二个月开始出现间歇性跛行状态,但由于整体临床症状主人认为较治疗前跛行状况好很多且不影响生活,因此选择带着护具限制运动。本病例第一次右前十字韧带损伤恢复期大约1个月,第三个3月时重新生长的韧带强度足以支持当时对侧左前十字韧带断裂时后半身体重量。左侧肢修复期较长约在注射后第三个月才完全修复,并恢复正常步态。

参考文献略

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