吴德沛教授：以精准为核心，不断优化HSCT“顶层设计”|hsct|并发症|治疗|肿瘤

造血干细胞移植（HSCT）是血液系统肿瘤的经典治疗手段。新时代下，随着新药物、新疗法、新技术的涌现，围移植期的管理、移植后并发症的防治、移植疗效的突破都迎来了诸多契机。本期【博医荟·大咖荟客室】，我们特邀苏州大学附属第一医院吴德沛教授接受专访，结合团队经验和探索成果，分享学术观点，指导临床实践。

基石作用历久弥新，联合治疗如虎添翼——新时代下HSCT地位演变

随着新药物、新疗法的不断涌现，淋巴瘤、骨髓瘤疗效都取得了长足进步， HSCT在整个治疗体系中的地位也有所演变。

对于淋巴瘤而言，新药物、新疗法带来的改变主要体现在以下几方面：

其一，使部分患者能够获得完全缓解甚至长期生存，从而豁免HSCT；

其二，使部分既往因传统治疗无法实现缓解、失去HSCT机会的高危、复发难治（R/R）患者，获得了HSCT机会，进而生存获益；

其三，通过在HSCT前、中、后新药/新疗法的合理应用，降低HSCT后肿瘤复发风险；

其四，既往需要行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者，有望以自体造血干细胞移植（ASCT）联合新型靶向免疫治疗[CD30单抗、PD-1单抗、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）等]来替代，减少预处理毒性及排异等风险。

对于骨髓瘤，ASCT仍然是适合HSCT患者治疗的基石、是一线标准治疗，新药物使诱导治疗效果锦上添花。首次HSCT后复发或既往未行HSCT的R/R患者，挽救性ASCT也有一定效果。

Allo-HSCT目前主要推荐用于一些超高危骨髓瘤或浆细胞白血病患者，如果年龄较轻且有非常合适的全相合供体时，也可考虑采用清髓性allo-HSCT或ASCT序贯allo-HSCT的模式。

总而言之，HSCT与新型疗法联合是现阶段治疗的重点方向，通过行之有效的结合，增加HSCT机会，进一步提升HSCT的疗效和安全性。

精准施策、个体施治、全程优化——“苏州模式”体系不断注入新内涵

造血干细胞移植“苏州模式”这一宏观体系下的具体内容在不断发展创新、与时并进，但核心不变，正如苏州这座城市的精巧一样，其精髓在于“精准”，贯穿HSCT全程，从疾病评估到供体选择、再到并发症防治等，每一个环节都强调精准化、个体化，为患者定制最佳的全程管理策略。

吴德沛教授介绍道，近年来，团队充分利用新技术、新药物，开展了大量探索与实践，使“苏州模式”不断优化，包括高通量人类白细胞抗原（HLA）配型、HSCT前预处理优化、双重移植、新型CAR-T产品与HSCT联合、移植物抗宿主病（GVHD）预测新标志、粪菌移植治疗肠道GVHD、肝窦阻塞综合征（SOS）诊治等。

比如，团队在HSCT前率先将去甲基化药物用于高危、R/R患者的预处理，提高了该类患者疗效；在国内较早开展CAR-T桥接HSCT的疗法，使很多R/R患者获得了HSCT机会，明显降低了复发率、提高了长期生存；单倍型造血干细胞移植（haplo-SCT）联合脐血移植（CBT）的双重移植方案也是团队的特色研究方向之一，不仅减少了GVHD，也增强了抗肿瘤效应，显著改善了患者的无病生存和总生存。

这一系列研究先后共发表了10余篇SCI论文，得到了充分的临床验证；新药应用方面，团队较早的在国内开展JAK抑制剂芦可替尼治疗GVHD的临床探索，创新性应用去甲基化药物治疗移植后造血重建不良，成果发表于国际知名期刊；HSCT后复发的治疗方面，更是率先使用供体淋巴细胞输注和干扰素联合治疗方案，显著提升了疾病再缓解率。

预防为先、全程监测、不断优化——避开感染和GVHD两大“拦路虎”

感染和GVHD是HSCT后两大常见的“拦路虎”，临床实践中强调预防为先、“治未病”的先进理念。HSCT后的感染病原体诊断往往困难，部分患者起病急、进展快，且当前耐药形式严峻，除常规感染部位以外还可能累及颅内等特殊部位，治疗非常棘手。如果得不到及时、有效的治疗，HSCT后感染将显著影响患者生存。

对此，吴德沛教授指出，中心一直采取全程、强化的预防感染策略：从住院开始，患者就进入层流洁净病房，严格消毒隔离，病房全环境保护，护士和护理员提供专业护理，形成了一套固定的“SOP”，这种状态已经坚持了数十年。实践证明，该项举措能够显著降低患者总体感染率和死亡率、提高HSCT成功率，深受患者和家属的认可与信赖。

此外，医疗团队会在HSCT前全面评估患者是否存在耐药菌定植及活动性病原微生物感染，阳性者予以彻底清除，加强 “入口”和“出口”的护理保护以及血管内导管的无菌维护等。HSCT后感染的患者，充分结合影像学、实验室等多种检测手段尽快明确病原体，近年兴起的宏基因组测序也为病原微生物诊断提供了先进方法，能够有效填补传统检测手段的局限性，提高诊断准确率和治疗成功率。

对于GVHD的预防，HSCT前，医生结合患者年龄、供受体HLA配型相合程度、疾病危险评分等综合评估GVHD发生风险，高风险患者适当予以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预防。

此外，本中心基于GVHD的Biomarker建立了预测模型，通过严密监测，能够有效预警GVHD的发生；预防方面，在HSCT后大剂量环磷酰胺（PTCy）预防GVHD方面也做了一些尝试，还有阿巴西普、西格列汀等相关的临床研究等。

治疗方面，诸如前面提到的粪菌移植治疗肠道GVHD等，也取得了较好的疗效。关于GVHD的预防和干预，团队都进行了诸多探索，以期不断优化临床实践。

做好顶层设计、优化预处理，严密监测MRD、防治关口前移——降低移植后复发风险

复发是导致HSCT后死亡的首位因素。关于HSCT后复发的预防措施，首先是预处理方案的优化，个体化调整预处理强度，包括剂量和药物种类，尤其是将一些患者既往暴露较少的不同作用机制的药物引入到预处理方案中，以及加入新型靶向免疫治疗等，使患者获得高质量的疾病缓解。前面提到的双重移植也是有效降低复发风险的移植策略之一。

HSCT后微小残留病灶（MRD）的严密监测十分关键，能够早期预测复发风险、指导及早干预。此外，免疫抑制剂的个体化减、停，去甲基化药物、BCL-2抑制剂等新药的辅助应用都是预防复发的重要方面。吴德沛教授团队在复发机制领域也在系统性地进行相关基础研究，包括HLA-loss、免疫逃逸等。

总体而言，HSCT后复发的预防需要个体化、全病程的顶层设计，每一个环节都至关重要，复发防治一定要关口前移，由此才能提高缓解率和长期生存率。

重视HSCT后出血管理，首版共识率先规范实践

出血是HSCT后的常见并发症，约1/3的患者在移植过程中至少发生过1次出血事件。如果发生于肺、肠、中枢神经系统等重要器官组织，可能致命，非常凶险，且出血可能与感染、GVHD相互影响，是预后不良的主要因素之一。此外，HSCT后出血还会降低患者生活质量，延长住院时间，增加医疗支出。因此，这不仅是一大棘手的临床问题，也是一项严重的卫生经济学问题，大家必须高度重视。

HSCT后出血的病因、发病机制、诊断、治疗都相当复杂，既往国内外都没有专门的指南/共识来指导其管理。基于此，中华医学会血液学分会组织相关专家制定了《造血干细胞移植后出血并发症管理中国专家共识（2021年版）》，结合现有证据和经验，规范临床实践，提升诊治水平。后续随着研究证据的丰富，此项共识将持续修订和更新，进一步完善。相信该共识的发布，会对该领域的发展起到重要推动作用，最终使广大患者受益！（文末可进入博医荟诊疗资料库下载专家共识原文）

专家介绍

吴德沛

苏州大学附属第一医院

·苏州大学附属第一医院血液科主任

·主任医师、教授、博士生导师

·国家血液系统疾病临床医学研究中心常务副主任

·江苏省血液研究所副所长

·苏州大学临床医学研究院副院长

·苏州大学造血干细胞移植研究所所长

·第十三届全国政协委员

·中华医学会血液学分会主任委员

·中华医学会内科学分会常务委员