如何降低肺癌复发转移风险？看看指南怎么说—抗癌管家|单抗|放疗|治疗|肺癌|肿瘤

随着低剂量螺旋CT（LDCT）筛查的广泛开展，越来越多的肺癌被早期发现，通过手术切除治疗，部分早期肺癌患者的五年生存率可达到90%以上，实现临床治愈[1]。

尽管“低剂量螺旋CT+根治性手术”这套组合拳大大降低了肺癌的整体死亡率，但是术后复发转移的风险像颗“定时炸弹”一样，横亘在患者的抗癌路上。据统计，超半数只接受过手术治疗的肺癌患者会在5年内出现复发或转移[2]。

为了降低术后复发转移的风险，术后辅助治疗就应运而生了，抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。在最新版NCCN（美国国立综合癌症网络）指南中，对肺癌患者如何进行术后复辅助治疗有着规范的标准，指导医生和患者科学地摆脱术后复发转移的魔咒。

四大术后辅助治疗方法，到底要怎么选？

目前，NCCN指南推荐的术后辅助治疗方式主要有：辅助化疗、辅助放疗、辅助靶向治疗和辅助免疫治疗等（见下图）。

图片来源：参考文献[3]，NCCN NSCLC指南2022.V3

1.辅助化疗：

辅助化疗依旧是目前应用较为广泛的术后辅助治疗方式。

IALT研究证实，完全切除的I~III期非小细胞肺癌经含顺铂辅助化疗后，跟术后观察组相比具有生存优势，5年生存率为45%（观察组为40%），5年无病生存率为39%（观察组为34%），其中分期越晚，辅助化疗的获益越大[4]。

一项长达9.3年随访时间的研究（NCIC CTG JBR.10）则认为，发现术后使用长春瑞滨/顺铂辅助化疗对II期肺癌患者有获益，但对IB期肺癌患者获益不大。在术后接受辅助化疗的II期肺癌患者中，其中位生存期长达6.8年，而观察组的患者仅为3.6年[5]。对于IB期肺癌患者，CALGB 9633研究显示，这一分期肺癌患者术后使用卡铂/紫杉醇方案辅助化疗虽然能提高3年生存率（80%vs73%），但6年生存率无显著差异；该研究的亚组分析显示，肿瘤大小在4cm或以上的肺癌患者，更能从辅助化疗中获益[6]。

2008年一项LACE Meta 分析还发现，I-III期肺癌患者术后以顺铂为基础的化疗可增加5年的生存率（绝对获益为5.4%），其中II-III期及PS评分较好的患者在辅助化疗中获益更多[7]。该临床研究明确了辅助含顺铂化疗方案在肺癌术后辅助治疗的重要地位。

基于上述研究（包括但不限于），NCCN指南推荐[3]：

对于完全切除的IA期非小细胞肺癌患者，由于研究证实辅助化疗获益不大，术后不推荐进行辅助化疗；
对于IB期患者，如果存在高危情况（如低分化肿瘤、血管浸润、楔形切除、肿瘤>4 cm、脏层胸膜受累和未知淋巴结状态等）、术后切缘阴性，推荐术后辅助化疗；
对于II-III期非小细胞肺癌患者，术后可行辅助化疗。

当然，具体的化疗方案和剂量需要结合临床实际情况综合考虑。

2.辅助放疗：

术后辅助放疗在I~III期非小细胞肺癌患者中的作用争论较大。过去认为，只有N2（TNM中的N代表淋巴结转移，N2指的是同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移）的非小细胞肺癌患者术后辅助放疗能够降低死亡率，只是获益程度较小。

但LungART和PORT-C最新的研究结果显示，IIIA-N2非小细胞肺癌患者肿瘤完全切除术后辅助放疗并不能显著改善患者的术后复发率和生存率，反而会显著增加心脏毒性。因此，目前国内指南对于非小细胞肺癌患者肿瘤完全切除术后，一般不推荐行辅助放疗[8]。

NCCN指南的推荐中，如果术后切缘为阳性，则可以考虑行辅助放疗，但多与化疗同步或序贯进行[3]。

3.辅助靶向治疗：

过去，靶向治疗基本上用于晚期癌症患者，但随着研究深入，发现术后辅助靶向治疗也可以给早中期肺癌患者带来显著生存获益。

ADAURA研究在术后IB-IIIA期EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者中评估了奥希替尼与安慰剂的辅助治疗疗效，结果发现：术后辅助靶向治疗能显著提高患者的无病生存率，降低复发/死亡风险[9]。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。因此，NCCN指南推荐奥希替尼作为既往接受过辅助化疗，或不适合接受含铂化疗的完全切除（手术切缘阴性）IB-IIIA期EGFR突变阳性的非小细胞肺癌患者的辅助治疗选择[3]。

对于存在ALK、ROS1、BRAF、RET和MET等基因突变的早中期非小细胞肺癌患者，术后使用辅助靶向治疗到底能不能带来获益，由于目前的证据不足，因此指南也没有对此作相应的治疗推荐，相应药物的研究例如ALINA研究等仍在进行中。

4.辅助免疫治疗：

此前，免疫治疗基本上都是针对无法手术的晚期转移性肺癌患者。最新有研究证实，术后使用辅助免疫治疗能够延长无病生存期和总生存期。IMpower010就是一项评估IB-IIIA期非小细胞肺癌患者术后辅助免疫治疗疗效的临床研究。

研究结果显示，对比最佳支持治疗，术后使用阿替利珠单抗进行辅助免疫治疗显著延长了患者的无病生存期，并使疾病复发或死亡风险显著降低了34%，更有60%的患者在3年内无疾病复发或死亡[10, 11]。在PD-L1高表达的人群中，辅助免疫治疗的疗效表现更好，患者的疾病复发或死亡风险降低了57%，更有73.8%的患者在3年内无疾病复发或死亡[12]。

基于该研究，阿替利珠单抗在2021年10月即获得了美国FDA批准用于可切除肺癌术后的辅助治疗，成为全球首个在早期肺癌辅助治疗领域取得突破的免疫治疗药物[13]。

2021年第7版的NCCN指南更新纳入阿替利珠单抗辅助治疗建议，满足以下条件的患者可以使用将阿替利珠单抗辅助治疗[14]：

完全切除的IIB-IIIA期或高危IIA期非小细胞肺癌；
PD-L1≥1%；
既往接受过辅助化疗的患者。

阿替利珠单抗是首个在可切除的非小细胞肺癌患者中获批的术后辅助免疫治疗药物，这标志着早期肺癌辅助治疗领域迈入免疫治疗时代。

当然，任何早中期非小细胞肺癌患者在手术切除后、术后辅助治疗前，一般需要经多学科团队（MDT）综合评估患者的实际临床情况，包括具体的肺癌分期、病理组织分型、术后切缘情况、生物标志物检测结果和身体耐受情况等，抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。甚至需要评估患者的经济情况和辅助治疗意愿等，来综合考虑是否应当采取术后辅助治疗、应该选择何种术后辅助治疗方式，进而规范地运用术后辅助治疗，让患者在术后得到最大程度的获益。

术后随访到底要多频繁？

由于非小细胞肺癌在根治性手术切除后，依然会有较高的复发率，因此NCCN指南建议，无论术后有没有临床/影像学疾病的证据，患者在根治性治疗后，都应该定期进行随访[3]：

对于I-II期患者（初始治疗包括术后±化疗）：