精神分裂症认知功能，男女有别？|治疗|症状|精神分裂症|精神病|预后

许俊亭

大连市第七人民医院科主任，主任医师

中国中医药促进会精神卫生分会常委

中国心理卫生协会危机干预专委会委员

中国医师协会心身医学专委会青年委员

辽宁省医学会精神医学分会青委副主任委员

北方精神医学论坛副秘书长

2016年大连市青少年教育保护工作先进个人

2018年全国心理危机干预工作先进个人

背景

精神分裂症的性别差异，已经得到广泛的研究的证实，最近的研究进一步表明，精神分裂症在流行病学特征、病程、潜在的病理机制、对抗精神病药物的反应性和耐受性等方面均存在性别差异。除此之外，雷洛昔芬等选择性雌激素受体调节剂对女性精神分裂症患者的症状严重程度和认知能力的改善显示出了有益的作用。

汇总既往的研究发现，在精神分裂症的性别差异方面，存在如下观点：女性精神分裂症患者经历过创伤的可能性更高，且存在诊断不足的风险；男性和女性患者的症状可能有所不同，女性患者的情感性症状较多，男性患者的阴性症状较多；女性患者更有可能对抗精神病药物有反应，更有可能产生物质特异性和性别特异性相关的副作用（如运动副作用、代谢综合征等），因此，有必要低剂量和谨慎地减少使用抗精神病药物；如果女性患者出现物质特异性副作用，考虑到这一策略为超说明书特征使用，延长注射间隔为储液间隔可能是有用的；雌激素增强治疗可改善女性低雌激素精神分裂症患者的预后，绝经后女性患者可能需要雌激素替代治疗，以防止临床病情恶化。上述观点在诸多文献中得到支持和验证。

本文将从精神分裂症的发生发展的时间顺序探讨精神分裂症在不同性别间的差异，同时重点关注了认知功能的性别差异。

本文将结合最近发表的三篇文献进行回顾。

文献1：精神疾病高危人群的认知功能性别差异

首先是精神疾病高危人群（ARMS）的认知功能性别差异。尽管已经有很多研究证实了精神分裂症的性别差异，但在ARMS方面的研究却很少。香港的一项研究旨在探索ARMS在症状、认知功能、社会和角色功能方面的性别差异，并特别关注性别、阴性症状和功能之间的关系。

研究方法如下：从香港专门的早期干预服务机构中招募共177名年龄在15-40岁之间的参与者,采用高危精神状态综合评估（CAARMS）验证 ARMS 状态。满足以下一项或多项CAARMS标准即被确认为具有ARMS：（I）轻微的精神病性症状（APS）；（II）短暂的、间歇性精神病症状（BLIPS）；（III）易感人群，即有精神病家族史或一级亲属患有精神分裂症型人格障碍，以及近期出现明显的功能下降，且排除有智力障碍、头部受伤或神经系统疾病史的个体。研究者对ARMS参与者进行了2年的随访及临床评估。评估内容包括症状、认知功能、社会功能和职业功能。采用简明阴性症状量表来测量五个主要的阴性症状。

结果表明：跟女性相比，男性ARMS的社会功能更差、阴性症状更严重。中介分析显示，当社会退缩被纳入模型后，社会功能的性别差异就会消失，说明社会退缩在性别与社会功能的关系中起中介作用。这项研究表明，ARMS的性别差异可能不如已确诊的精神病患者明显。与之前的大多数研究一致，本项研究发现在阳性症状、紊乱或抑郁症状等方面没有任何显著的性别差异。认知障碍是公认的精神障碍的核心特征，并已在ARMS个体中观察到。在ARMS中没有发现认知功能方面的显著的性别差异。

文献2：首发未治精神分裂症认知功能的性别差异

第二项研究是关于首发未治精神分裂症认知功能的性别差异的研究。认知障碍在精神分裂症患者中很常见，即使在缓解期也是如此。本研究旨在检查认知障碍与首发未服药（FEDN）精神分裂症的临床相关性之间的性别差异。这项研究以93名FEDN患者为研究对象，比较其认知功能方面的性别差异。同时还用阳性和阴性综合征量表（PANSS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估患者的临床症状。

结果显示，男性患者在PANSS总分、PANSS阴性症状和一般精神病理分量表得分、HAMD总分上均高于女性患者。与女性相比，男性FEDN在符号编码、数字序列和语言学习方面的表现较差，在其他认知功能方面没有性别差异。

文章进一步分析了精神分裂症患者产生认知功能性别差异的原因，研究表明压力会损害记忆，从而在多种临床情况下导致认知障碍。促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）可能在介导压力记忆功能障碍和调节应激记忆功能障碍中起主要作用。男性比女性更容易受到由CRF引起的记忆障碍的影响。这也许是精神分裂症在男性中更常见、男性认知障碍更严重的一个原因。

文献3：首发精神分裂症患者随访10年观察到的临床特征、认知功能及社会功能的性别差异

第三篇文章是关于首发精神分裂症（FEP）患者随访10年观察到的临床特征、认知功能及社会功能的性别差异。既往的研究普遍认为，患有精神分裂症的女性比男性有更好的病程和更好的总体预后。然而，有学者认为随着时间的推移，女性临床结局质量有所下降，接近男性的水平。为此西班牙的研究者对首发精神分裂症患者进行了10年的随访观察，期间对患者的阳性症状、阴性症状、抑郁症状、社会功能和认知功能进行了评定。

结果发现，在基线期，女性的发病年龄更晚，平均在31岁，男性则是27岁。女性病前功能较男性更好，智商和教育水平较高，更独立于父母生活，就业率、结婚生育率均较男性高。男性群体中更容易出现酒精和大麻的使用。

对这些患者进行10年的随访，结果发现，女性中独立于父母生活、有伴侣的比例仍高于男性患者，且在阴性症状方面有更明显的改善。男性患者中酒精和大麻的使用比例仍然高于女性。临床症状及改善状况方面，男性和女性大致相同。

女性和男性FEP患者的抗精神病药物剂量方面，在基线期、3个月、6个月、1年、2年、3年和10年随访期间，6个月时，氯丙嗪等效剂量出现显著差异，1年期、2年期和3年期评估，显示女性治疗剂量低于男性，在3年的随访中达到最小治疗剂量。但是在3-10年的随访中，观察到男性和女性患者的治疗剂量都增加了。男性和女性在锥体外系症状的发生率上没有显著差异。

研究者还对患者的社会功能和认知功能进行了评估，结果发现：无论是社会功能还是认知功能，男女性患者均呈逐渐下降的趋势，但男女性别间差异无统计学意义。

关于慢性分裂症患者的认知功能的研究相对比较多，慢性患者表现出更严重的认知功能损害。关于性别间的差异，目前比较一致的结论是男性慢性患者视觉学习记忆较女性差。神经影像等基础研究也发现，慢性患者脑室扩大和前额叶体积萎缩较首发更明显。因此，慢性患者认知功能的进一步恶化，可能与长期慢性病程有关。

小结

本文通过复习近两年的关于精神分裂症认知功能的性别间差异的最新文献，发现在高危人群中，认知功能已经存在受损，但性别间差别无统计学意义，在急性未治期，男性在符号编码、数字序列和语言学习表现比女性差，对于首发患者进行10年的随访，发现男女患者的认知功能均呈下降趋势，但性别间差别无统计学意义，但对于慢性患者，男性患者视觉学习记忆较女性差。

专家采访

Q1：基于已证实的精神分裂症认知功能的性别差异，您认为是否有必要依据性别调整用药呢？

许俊亭教授

已有的研究表明，精神分裂症在药物治疗方面还是存在着性别差异的，我国于2007年开展的一项研究发现，与女性患者相比，男性患者所使用的抗精神病药剂量更高。并且这种性别差异在女性不同生命阶段，也在不断变化。可能的原因主要跟雌激素有关，首先女性激素可以推迟精神分裂症的发病；疾病成为进入社会的拦路虎之前，女性患者有足够的时间完成学业，获取足够的人际技能；女性患者对抗精神病药的吸收、代谢、分布及排泄均较男性患者更慢，导致血药浓度更高，大部分抗精神病药的生物利用度更高。另外，由于雌激素可升高多巴胺敏感性，绝经前女性患者的多巴胺受体占有率往往高于男性患者，抗精神病药的疗效也更好。然而到了女性患者人生中激素水平较低的时期，如绝经期、产后或绝经后，常出现精神病性症状的恶化，大部分抗精神病药的有效剂量可能需要增加。

Q2：研究发现在FEDN男性精神分裂症患者中符号编码、数字序列和语言学习表现相对较差，慢性男性患者的视觉学习记忆也较差。那么在您看来，是否需要为男性患者提供相应方面的训练，来帮助患者延缓认知障碍的进展呢？在实际临床上，想要实施这样的治疗方式，又会有哪些困难呢？

许俊亭教授

其实关于改善认知障碍的训练，不仅仅是男性患者需要，女性患者同样也需要。已有研究显示认知矫正疗法（cognitive remediation therapy）作为一种非药物治疗，对精神分裂症患者也可发挥中度改善认知功能的作用。波士顿大学精神病康复中心的Susan R. McGurk 博士曾对107名严重精神疾病患者进行认知训练，并分别在基线、6个月、12个月及24个月随访时对患者的神经认知进行评估。结果表明，经过认知训练后，患者的整体综合认知优于对照组。进一步分析表明，参与认知训练患者的持续性操作测试及流畅分类测试的结果得到改善。认知矫正训练需要专业的培训，在操作方面确实存在一定的困难。但基本的有氧运动也可以改善患者的认知功能，Brian Miller等人的研究发现，（有氧）运动可改善精神分裂症患者的整体认知功能，包括工作记忆、注意力/警觉性、社会认知，效果与认知矫正疗法相当。