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三位专家带你了解近年AS诊疗进展。
脊柱关节炎（SpA）是一组以累及骶髂关节、脊柱、外周关节、关节周围附着点等为主的慢性炎性疾病，常常伴有关节外的系统受累。如延误诊断和治疗将导致不可逆的脊柱或关节强直， 明显影响患者的生活质量[1] 。强直性脊柱炎（AS）是SpA的典型临床表型之一， 初 步调查我国AS患病率为0.3%左右 [2] ，给数十万患者、家庭及社会造成了沉重的负担。
目前AS的诊疗欠规范、用药不合理的现象仍然较为普遍。但近年国内外学者结合最新的循证证据，不断推出AS的指南或推荐意见更新，为AS临床诊疗提供了更加科学的指导。医学界特邀请三位专家苏茵教授、靳洪涛教授、赵义教授，围绕AS的诊治进展和指南更新进行讨论，并撷取精华以飨读者。
AS诊疗飞速发展，
临床问题亟需权威指导
苏茵教授
北京大学人民医院风湿免疫研究所 副所长
主任医师/教授 医学博士 博士研究生导师
兼任中国女医师协会风湿免疫专业委员会 主任委员
SpA症状多样，表现复杂，除了典型的中轴和外周关节受累的症状、关节外表现（如附着点炎和急性前葡萄膜炎）以及合并症（如炎症性肠病、银屑病）等，还可伴发脊柱骨质疏松，导致椎骨骨折及脊柱畸形，如驼背等，进一步加剧了疾病负担，并影响患者的劳动与就业， 导致经济损失等[3] 。
以SpA的典型表型——AS为例，如延误诊断和治疗将导致不可逆的脊柱或关节强直和畸形，显著影响患者的生活质量。因此早诊断、早治疗对改善患者的预后尤为重要[1] 。但AS起病隐袭，不典型表现的患者临床上误诊和漏诊率较高。国内一项临床研究纳入168例AS患者，调查分析其病史及诊疗经过，结果表明，其中的145例患者曾存在误诊情况，误诊率高达86.31％；首诊就医于非风湿免疫专科的患者平均延误诊断的时间高达68.72个月，首诊时就医于风湿免疫科的患者平均延误诊断的时间仍然长达29.31个月[4] 。因此，加强疾病知识宣传，推广疾病的早期筛查，仍然是提高AS诊治水平、改善患者预后的当务之急。
在治疗方面，受益于对风湿免疫病发病机制认识的飞速发展，大量靶向药物涌现，为患者带来了新的希望，同时也带来了新的问题。如何科学、合理、安全地使用生物制剂及靶向药物是许多临床医生非常关注的问题。对此，基于最新的循证证据，陆续出台了相关新的治疗指南，针对AS的治疗策略，特别是生物与靶向抑制剂等重点内容进行了更新。
2019年，美国风湿病学会（ACR）/美国脊柱炎协会（SAA）更新AS与非放射学中轴型SpA的治疗建议[5]；
反观国内，仍缺乏依据我国人群循证医学证据制定的相对权威的SpA领域的临床管理指南与诊疗规范。值得高兴的是，近日中华医学会风湿病学分会牵头编写的中国《强直性脊柱炎诊疗规范》已经正式发布[1] ，填补了该疾病领域的空白。
在新近颁布的指南、规范及推荐意见中，对生物制剂的介绍都占据了较大的篇幅，充分反映了全球SpA治疗的新风向。
重视三大要点：
早期筛查，积极治疗，长期随访
靳洪涛 教授
河北医科大学第二医院免疫风湿科主任
主任医师，教授，硕士生导师
中华医学会风湿病学分会委员
我国AS诊疗仍然普遍存在着诊断易延误、治疗欠规范、管理不到位的问题。结合国内外指南/诊疗规范的推荐意见以及我国的实际国情，在AS临床诊疗中我们应该把握以下三大要点：
■1.早期筛查，善用影像工具
炎性腰背痛是AS最主要的及最具有特征性的临床表现，通过其可为AS的早期诊断提供重要线索。其次，目前骶髂关节炎的放射学证据仍是诊断AS的必备条件，因此早期影像学诊断亦是AS早期诊断的关键[3] 。
慢性炎性背痛且在45岁之前发作的患者应行骶髂关节X线检查，如果符合骶髂关节炎标准，则可诊断为AS。影像学检查对AS早期诊断具有重要的价值[2] 。
■2.积极治疗，尽量实现达标
AS尚无根治方法，但如能及时诊断及合理治疗，可达到控制症状并改善预后的目的。国内外不同的指南/诊疗规范对AS的治疗目标的描述不尽相同，但基本上都包括了缓解症状和体征、恢复躯体功能、防止关节损伤和提高生活质量等内容。针对缓解症状和体征，国内外的指南/规范均倾向于使用AS病情活动度评分（ASDAS）来评估疾病活动度，并建议以达到临床缓解或低疾病活动度（低疾病活动度：ASDAS＜2.1分，临床缓解：ASDAS＜1.3分）作为治疗目标[2，6] ，以消除或最大程度减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。
研究已经证实，ASDAS评分与后续患者形成韧带骨赘具有纵向相关性，ASDAS的高评分和患者出现放射学进展密切相关，这一评估工具能更好地反映患者远期预后[7] 。
新版中国AS诊疗规范也强调，应防止关节损伤，防止累及髋及中轴新骨形成、骨性强直和脊柱变形[2] ，让广大风湿科医生认识到同时控制症状和抑制结构进展的重要性，即在评估疾病活动度和药物疗效时，患者的结构损伤和远期预后也应纳入重点考量因素。
在药物治疗方面：
非甾体类抗炎药（NSAIDs）是AS患者控制症状的一线药物。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物，且在每日规律剂量治疗后定期评估疗效[2] 。
至少连续使用2种NSAIDs治疗效果不佳、病情未缓解和/或出现不良反应的患者应考虑使用生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs），如IL-17i和TNFi[2]。
图1 新版ASAS/EULAR指南推荐的疾病管理流程
图2 强直性脊柱炎诊疗规范
■3.长期随访，保持合理锻炼
应规律监测疾病病情评估，疾病活动期每1~3月一次。疾病得到控制（缓解）后，可每3~6个月监测1次。加强对患者的疾病教育和长期随访，保持正确姿势和合理的体育锻炼有助于取得和维持良好的身体功能[2] 。
司库奇尤单抗助力AS疾病缓解
赵义 教授
首都医科大学宣武医院风湿免疫-变态反应科主任
北京医学会风湿病学分会专业委员会常委
中国免疫学会临床免疫分会委员
如今达标治疗的理念已经广泛应用于风湿病治疗，生物制剂的问世更是为患者的治疗达标提供了新的助力。可惜的是，与类风湿关节炎治疗药物的百花齐放不同，目前国内获批AS适应症的生物制剂仅有两类，即IL-17i和TNF-α抑制剂。在国内外多项AS指南和诊疗规范中，大多将这两类生物制剂作同等推荐[2，6] 。2022年最新发布的EULAR指南指出，对于合并银屑病的AS患者，可优先考虑IL-17i[6]。
司库奇尤单抗是全球首个全人源IL-17A抑制剂，这一药物在全球上市至今已经有7年，积累了丰富的循证证据。
数据显示，早在治疗第1周和第4周时，司库奇尤单抗就能显著改善AS患者的疼痛和疲劳症状[8]。一项真实世界研究结果显示，超过40％患者使用司库奇尤单抗治疗4周内总体症状（包括疼痛、睡眠障碍、疲劳、晨僵、附着点炎等）出现改善[9]。
司库奇尤单抗长期治疗AS，治疗应答始终维持着较高的水平，77.6％的患者在第5年维持ASAS 20应答[10]。
司库奇尤单抗能有效延缓AS影像学进展，减少关节损伤。研究显示，司库奇尤单抗治疗AS 2年时，＞80％患者未出现结构进展[11]；治疗4年时，仍有79％患者未出现进展[12]。
一项安全性分析汇总了来自28项临床试验和上市后安全性监测的数据，其中AS患者的暴露时间高达3527患者-年。结果显示，使用司库奇尤单抗超过5年的患者中，严重不良事件发生率较低，机会性感染、恶性肿瘤与主要心血管事件的发生率未随暴露时间的延长出现明显上升[13]。
这些研究数据为IL-17i在AS治疗中的地位提供了高质量的证据和支持，可以预见，这一药物将在AS领域得到更广泛的应用。新版EULAR指南与新版中国AS诊疗规范一致指出，对第一种TNF抑制剂治疗无反应的AS患者，换用另一种类IL-17i可能更加合理[2]。
总结
目前国内AS的临床诊疗仍欠规范，延误诊断普遍存在，NSAIDs、生物制剂的应用较少，而甲氨蝶呤等药物却存在着过度使用的现象[14] 。AS的规范化诊疗主要包括早期筛查，积极治疗，长期随访三大要点。对反应不充分的患者，应该考虑及时更换其他药物。IL-17i在全球上市已经超过7年，在AS领域也累积了丰富的循证证据，证实其治疗AS能有效改善疾病症状，延缓结构进展，且长期安全性稳定[8-13] 。对一种TNF-α抑制剂应答不充分的患者，换用另一种IL-17i更加合理[2] 。
参考文献：
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[4]高小娟,等.中国卫生标准管理, 2019, 10(12):4.
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[12]Braun J, et al.Rheumatology (Oxford). 2019 May 1;58(5):859-868.
[13]Gottlieb AB, et al.Acta Derm Venereol. 2022 Apr 27;102:adv00698.
[14]陈俐,等.临床医药文献电子杂志, 2019, 6(12):2.
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