【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】
作者：王裴玉1 杜新红2 李雁1
单位：河南新乡原阳县人民医院：1.检验科，2.妇科
【前言】
盆腔炎性疾病(Pelvicinflammatorydisease,PID)是女性生殖道及其周围组织中由多种微生物和细菌感染引起的炎症,其中包括子宫内膜炎、输卵管炎症、输卵管卵巢脓肿以及盆腔腹膜炎等[1]。
外源性致病菌主要为性传播疾病的病原体,如沙眼衣原体、人型支原体、生殖支原体以及解脲支原体、淋病奈瑟菌等。而机体免疫能力降低以后,原寄居于阴道内的菌群大量繁殖,包括需氧菌与厌氧菌,需氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌,厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌,临床以需氧菌与厌氧菌混合感染多见，少见病原体有阴道加德纳菌、流感嗜血杆菌、巨细胞病毒。可经下生殖道黏膜上行蔓延[1]。由于病原菌的多样化，临床治疗面临很多困难，若在急性期不能及时治疗，彻底治疗，则可转为慢性盆腔炎，极易反复发作，若继续发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。
本病例为1例阴道加德纳菌引起的盆腔炎，属于盆腔炎少见致病菌。通过该病例的分析学习，以期临床能重视对盆腔炎患者病原菌的查找，进而可以精准治疗，减少病人痛苦，缩短病程。
【案例经过】
患者，女，53岁，以“间断腹痛2天”为主诉于2022年5月13日入院。入院情况：2天前患者无明显诱因出现腹痛，腹痛位于全腹部，呈阵发性钝痛，伴恶心、纳差、乏力、四肢关节酸痛。查体：睑结膜微红，心律不齐，全腹部有压痛，无反跳痛。T:37.8℃P:60次/分R:20次/分BP: 110/ 59mmHg W: 70kg。神志清、精神差。
既往史：“冠心病”病史10余年，曾口服药物治疗（具体不详）；“子宫肌瘤切除术”术后病史10余年；“糖尿病”病史7年，未正规治疗。平素月经不规律，量大，伴头晕、心慌。
实验室检查：血常规：白细胞数12.50×10^9/L↑；红细胞数4.00×10^12/L；血红蛋白浓度68g/L↓；血小板489×10^9/L↑；中性粒细胞9.69×10^9/L↑；淋巴细胞2.22×10^9/L，C反应蛋白0.5mg/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白1.84ng/mL，癌胚抗原1.80ng/mL，糖类抗原CA12517.85U/mL,糖类抗原CA1534.11U/mL,糖类抗原CA199<0.60U/mL。生化检查：葡萄糖8.48mmol/L↑。尿淀粉酶112U/L，糖化血红蛋白7.70%↑。凝血功能：纤维蛋白原5.5g/L↑，D-二聚体1.19ug/mL。
影像学检查：盆腔平扫MR:双侧附件区可见管状等长T1长T2信号，DWI呈高信号。膀胱充盈良好。盆腔内可见条带状液性信号影。彩超：左侧卵巢：大小36x23mm，左侧附件区可见范围长约52mm，宽约11mm的管样无回声。其余肝胆胰脾，泌尿系无明显异常。
图2：盆腔平扫MR
图3：盆腔彩超左侧卵巢
5月14日请妇科医生会诊，抽取左侧卵巢脓性积液，送检细菌培养。涂片革兰染色可见大量白细胞，少量与白细胞相关性革兰阴性杆菌。培养24小时血平板上可见针尖样小菌落，48小时形成圆形，光滑，半透明形似露滴小菌落，革兰染色为革兰阴性杆菌，呈多形性。5月20日经MALDI-TOF-MS质谱鉴定为阴道加德纳菌。
图4：原始标本涂片革兰染色
图5：普通培养24h菌落
图6：纯菌落涂片革兰染色
治疗经过：5月13日左氧氟沙星注射液0.5g，qd，替硝唑0.8g，qd，5月14日左氧氟沙星改为注射用头孢他啶1g，q12h。5月16日症状无好转，转至上级医院继续治疗。
【案例分析】
临床案例分析
如何治疗阴道加德纳菌引起的盆腔炎?
目前PID治疗仍以药物治疗为主,强调一经诊断,尽早规范、广谱、经验性使用抗生素,抗生素应覆盖PID所有可能致病菌尤其是性传播感染病原体及厌氧菌。该病例考虑为卵巢脓肿引起的盆腔炎，该类患者不应局限抗生素治疗，需考虑脓肿引流或腹腔镜探查。有文献[2]建议穿刺引流可以作为病情复杂、手术难度高等不宜手术的化脓性PID患者首选治疗方法,但如果患者可耐受手术,首选腹腔镜手术治疗。
如何帮助临床诊断和治疗阴道加德纳菌引起的盆腔炎？
盆腔炎的病原体多种多样，只有尽早规范的送检病原学检测，才能明确病因，精准治疗。本实验室由于综合质谱结果、涂片结果、菌落形态结合患者最终诊断为阴道加德纳菌感染盆腔炎。虽然患者已转至上级医院继续治疗，但仍积极联系患者家属与主管大夫沟通，告知该菌特点和推荐治疗，虽无药敏结果，也可以根据该菌抗生素耐药率进行针对性治疗。
【知识拓展】
阴道加德纳菌是一种大小为1.5μm×0.5μm～2.5μm×0.5μm，多形性，无荚膜，无鞭毛，厌氧，嗜血，革兰氏染色不稳定的细菌[3]。在普通琼脂培养基上不生长，只在血琼脂培养基、巧克力培养基上生长，因此其培养是比较困难的。传统的检测方法包括胺试验诊断法，聚合酶链式反应(PCR)检测法，显微镜检测法，荧光抗体检测法[4-5]，目前的质谱鉴定只要有培养纯菌落，可以快速准确的进行鉴定。《热病：桑德福抗微生物治疗指南》（第46版）中对于阴道加德纳菌引起的盆腔炎治疗首选头孢西丁＆丙磺舒+多西环素＆甲硝唑。次选克林霉素+庆大霉素。
【案例总结】
本例病例为“子宫肌瘤切除术”术后患者，且伴有“糖尿病”病史7年，平素血糖控制不佳。手术操作可能造成生殖道黏膜的损伤，使自然防御遭到破坏，同时内分泌功能的变化，患者自身免疫功能的降低，都增加了盆腔炎性疾病的发生率。盆腔炎的病原体多种多样，一定要重视病原体的查找，不能简单的经验用药。对一些少见病原体的感染，会出现经验用药覆盖不到，患者可能由急性期转为慢性感染，反复发作，增加患者痛苦，延误病情。
【专家点评】
由于PID症状体征个体差异较大,病原体多种多样明确诊断较困难,而延迟诊治又可能增加相关后遗症风险。病原菌的培养除了常见的女性生殖道的需氧菌，还有很多不易培养的苛养菌和厌氧菌。该病例是一例由阴道加德纳菌造成的卵巢囊肿引起的盆腔炎，诊断明确。
目前微生物实验室对少见菌的培养及鉴定能力有限，特别是苛养菌在现有实验室条件下很难依赖传统的生化实验进行准确鉴定。对于有限的微生物实验室，传统的形态学学习不能丢，新的鉴定仪器如飞行质谱仪和二代测序技术都应该运用好并发挥的恰到好处，这样才能更好的助力临床的诊断。（刘宏，主任技师，原阳县人民医院）
【参考文献】
1.FordGW,Decker CF.Pelvic inflammatory disease[J].DisMon,2016,62(8):301-305.
2张展,刘朝晖.盆腔炎性疾病的诊治进展【J】.中国实用妇科与产科杂志.2019(04):473-477
3.ReimerLG. Gardnerella vaginalis bacteremia[J]. Compr Ther,1991,17(2):3-5.
4.DevillardE,Burton JP,Reid G. Complexity of vaginal microflora as analyzed byPCR denaturing gradient gel electrophoresis in a patient withrecurrent bacterial vaginosis[J]. Infect Dis ObstetGynecol,2005,13(1):25-31.
5.刘风燕．阴道加德纳菌研究进展[J]．中国微生态学杂志，2007,12(2):231-232.
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编辑：笪文武 审校：陈雪礼
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