挤压综合征，地震灾害第二大死因的防治

天津大学泰达医院 李青

四川又发地震，从画面看比较严重，截止到今天上午已经有66人遇难，伤者应该更多，今天我就说说地震救援的问题。

08年汶川地震时，个别幸存者被压了几十个小时，被解救时还保持清醒状态，但在被救出后一两天内却突然去世。后来发现，这是因为挤压综合征。

人体肌肉遭受重物长时间挤压，肌细胞缺血坏死，细胞内大量的肌红蛋白以及钾离子就会漏到组织液中。随后发生的感染，产生大量的细菌毒素。此时，因为肢体受挤压，血液循环不畅通，这些物质只是局限在局部。

被解救后，肌肉的压迫被突然解除，血液循环恢复，这些肌红蛋白、钾离子、呈酸性的坏死物质、细菌毒素等大量的涌入血液中。大量的肌红蛋白堵塞肾小管导致少尿、无尿以及急性肾衰竭；高血钾直接抑制心肌收缩导致心搏骤停；酸中毒不但使全身器官缺氧，而且又置换出了其它细胞内的钾，使血钾进一步升高。此时，如果救治不及时，伤员往往死于心衰和肾衰。而这种以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭也称挤压综合征。

1995年1月日本阪神大地震，在最初的15天内救治的2718例外伤患者中，挤压综合征有372人(占13.8%)，其中156例透析治疗；1999年8月土耳其马尔马拉大地震，5302例受伤病人中，透析者462例；1999年9月台湾南投大地震，透析者30例。

据不完全的统计，近年来几次国内外大地震资料推测，挤压综合征的发生率为3%～20%，挤压综合征导致急性肾衰竭的死亡率约20%。

在地震灾害中，挤压综合征的死亡率仅次于直接损伤，高居第二位。

所以说，当伤员从废墟中被抬出时，并不意味救援工作的结束，甚至危险才刚刚开始。

早期现场救治是降低挤压综合征早期死亡率的关键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和死亡率的关键环节。

一、挤压综合症的诊断

挤压综合症的诊断标准：

1、有长时间受重物挤压的受伤史。

2、持续少尿或无尿，或者出现红棕色、深褐色尿，并且经补液治疗尿量无明显增多。

3、尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。

4、血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高。

5、伴有急性肾损伤。

二、挤压综合症的早期现场救治

1、补液治疗

要尽早实施，发现伤员后，不要等挖出就要建立液路静脉补液，如实在无法建立液路，应进行口服补液。

建立静脉液路后，立即给生理盐水静脉输注，速度为10～15ml/kg/h。对于合并高钠、高氯、低钙血症患者, 依据实际情况补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠, 适当补充10%葡萄糖酸钙。条件允许的话可补充新鲜血浆、血浆代用品等胶体液，晶体和胶体液的比例为1:2。

2、防治高钾血症

发现伤员后可先行在受压肢体上短期使用止血带，防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。尽快验血明确是否有高血钾的存在。

对存在高血钾的伤员，可静脉给与葡萄糖酸钙或碳酸氢钠或葡萄糖+胰岛素治疗，有尿的伤员，可给与呋塞米静脉注射。

最近几年上市的口服降钾药环硅酸锆钠或者降价树脂，服用方便，降钾迅速而且效果肯定，值得大力推广。

3、预防急性肾损伤

补液，维持肾脏有效灌注，或者碳酸氢钠碱化尿液等。

三、挤压综合症的后方医院综合治疗

1、病情判断与疾病诊断

对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情，特别是要明确有无骨筋膜室综合症和急性肾损伤。

骨筋膜室综合症：外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症。诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④测压时骨筋膜室内压明显升高。

急性肾损伤：诊断标准：48 小时内血肌酐升高26.4mmol/L，或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5 ml/kg/h，持续6小时以上。