图片来源 | 必应
巨大纵膈肿物患者的麻醉管一直都是麻醉医生需要面对的挑战，其中『循环和气道问题』是我们最为关注的。
有研究者建议对高危的纵膈肿物患者采用保留自主呼吸的清醒气管插管。尽管有着越来越多的指南给出指导意见，但围手术期并发症仍然时有发生。
今天通过两个病例，对巨大纵膈肿物患者的麻醉管理提供一些建议以及经验教训。从病例来看，紧急行『胸骨切开术』缩短正压通气时间是可行的。
病例一
男，21岁，因“纵膈肿物（10.19cm×5.92cm）”入院，如图，于2020-04-21在当地医院CT检查发现巨大纵膈肿物，无明显的症状和体征。
无药物过敏史、传染病史、输血史、手术史，入院时生命体征:体温 36.2℃；血压 115/69 mmHg；心率 90次/分；脉氧 98%。该患者一般情况良好，心肺听诊未见明显异常。
诊断：高危巨大前纵膈肿物(气管支气管压迫>50%)。主动脉弓轻度受压后移、无名静脉和肺动脉轻度受压。
于2020-05-07日进行手术，入室时患者的生命体征：血压 130/80 mmHg；心率 120次/分；脉氧 91%，患者在麻醉前无法平卧，不存在明显的呼吸困难。
仔细读取前一次胸部CT后，在诱导时予肌松药，随后进行正压通气，脉氧平稳，20 min后脉氧逐渐下降至40%、血压无明显变化，经股动脉插管行体外循环，血氧饱和度仅增加到70%。
最终，心胸外科医生迅速切开胸骨，随后脉氧增至100%。病理诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤。由于整个手术过程抢救及时，患者术后没有明显的神经损伤。
病例二
男，33岁，纵膈肿物(19.1 cm×9.4 cm，如图)，高危。于2021-02-15，因呼吸困难和胸痛入院。无药物过敏史、传染病史、输血史、手术史，无其他疾病史。
初次就诊时生命体征：体温 36.6℃；血压 139/78mmHg；心率 92次/分，SPO2 98%。听诊右肺呼吸音清晰、左肺呼吸音减弱伴啰音。诊断：高危巨大前纵膈肿物(气管支气管压迫>50%)、心包积液、胸腔积液。左侧头臂静脉受压狭窄，术前行心包穿刺后心包积液得到改善。
入室时：血压 120/70 mmHg；HR 80次/分；SPO2 98%。所有穿刺操作均在局麻下进行。常规麻醉诱导后，外科医生立即切开胸骨。诱导时给予肌松药，随后短时间予正压通气，血氧饱和度稳定。最终成功切除肿物，病理为纵隔卵黄囊瘤。
两个看起来都是很棘手的病例，但是两位患者术后恢复良好，术后一周出院，且无神经系统损伤。
巨大纵膈肿物患者的围术期呼吸和循环管理存在挑战。Li等人将其分为低风险（无症状）、中风险（气管支气管受压<50%）、高风险（气管支气管受压>50%）。 普遍认为中高危患者需要采用『个体化方案』。
传统观点认为中高危患者保留自主呼吸是麻醉管理的关键，自主呼吸可增加经胸膜压力梯度，使胸内气道扩张，防止塌陷。
但最近发表在《新英格兰》上的一篇文章执医了自主呼吸性通气优于正压通气的这一传统观点。另一项前瞻性观察性研究发现，对于存在气道受压的患者，可以『使用肌松药并进行正压通气』。
根据案例一的分析，正压通气的前20min内患者的脉氧平稳，而紧急胸骨切开是缓解低氧血症的有效方法。这两个案例提示我们，对这类患者进行短时间的正压通气和紧急胸骨切开是可行的。
此外，低氧血症可能是由于肿物压迫肺动脉（而不是气道塌陷）引起的。体外循环备受推荐，但在病例一中，体外循环并不能显著改善低氧血症，但『紧急胸骨切开』发挥了很大的作用。
病例一也存在一些不足，如手术前一个月的胸部CT不能准确评估纵膈肿物的生长。而麻醉医生也没有重新进行胸部CT检查和症状评估。
如果所有穿刺操作均在局麻下进行，在给予肌松药和进行正压通气的很短时间内，外科医生立即切开胸骨，整个麻醉过程可能是相当成功的。
由于吸取了第一例的麻醉经验，通过紧急胸骨切开术减少了第二例患者正压通气的时间，整个麻醉过程是成功的(图2)。
基于以上病例和相关文献，建议对存在较大纵膈肿物患者，在诱导时，使用肌松药后行正压通气，但外科医生应立即切开胸骨、完成肿物切除。
本研究的麻醉诱导方案与Hartigan等人的一致，但这两个病例更关注在诱导时使用肌松药后通过紧急胸骨切开术减少正压通气的持续时间。
大多数巨大纵膈肿物患者不仅麻醉诱导困难，后续麻醉维持也具有挑战性。Hartigan等人强调，研究并不能确定延长正压通气时间对结局的影响。因此，在胸骨切开前正压通气的时间并没有明确的规定，但时间越短效果越好。
参考文献
Zhang Z, Jiang M, Sun X, et al. Case report: Reducing the duration of positive-pressure ventilation for large mediastinal masses [J]. Front Cardiovasc Med, 2022, 9: 947847.
内容 | 三三
审核 | Doc.张
编辑 | 三三
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