案例要旨

除保险产品销售环节外，服务环节中金融机构也应当以通俗易懂的语言，及时、真实、准确、全面地向金融消费者披露可能影响其决策的信息，充分提示风险。以保险理赔为例，保险单受益人有很大可能对保单存在并不了解，也通常不知道如何申请理赔。保险公司可通过服务保障消费者权益，及时通知到保单受益人，并指导其获得理赔金。

案例简介

被保险人李某、付某所在单位在北京人寿投保团体意外伤害保险。

由于被保险人李某、付某长期作为被保险人参保，相关保险保障由所在单位与保险公司完成保险合同的签订与服务，导致被保险人对保险合同的存在有一定的忽视，对保险责任了解不深，同时也未将投保情况告知家人，导致保单身故受益人作为保险合同关系人并不知情。

后李某、付某在出差工作期间，突发意外车祸，二人共同乘坐的机动车与同向行驶的重型半挂车相撞发生重大交通事故，导致李某抢救无效身故、付某全身多处骨折致使严重伤残。根据保险责任，属于理赔赔付范围。

因本次交通事故造成多人人身伤害，根据监管《保险业重大突发事件应急处理规定》相关要求，已经达到重大突发事件标准，北京人寿在获悉出险情况后，立即启动重大突发应急机制，成立由经委会直接领导的重大突发事故应急专项工作小组，第一时间排查消费者是否为投保客户。在发现出险客户保单后，及时尝试联系李某家属，告知保险单保障情况，并派出专业人员在付某伤情稳定后与其联系，指导相关人员快速收集有效材料，及时申请理赔，最终快速完成总计330万的赔款支付。

本案例中，北京人寿在知悉保险事故发生后，第一时间联络受益人的行为充分保护了消费者的知情权，体现了保险售后服务环节中保护和保障消费者权益的意识。

案例评析

根据《保险法》第十条规定：

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

根据《保险法》第三十四条规定：

以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。

按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。

因此在保险实务中，对保险合同了解较多的消费者通常是投保人和被保险人，受益人有可能不了解保险合同的存在。因此，当被保险人出险后，很可能遇到受益人因不知悉保险合同存在产生无人申请理赔，最终损失应有权益的情况。

根据《保险法》第二十一条：

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

根据《保险法》第二十二条：

保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

根据以上要求，保险理赔的申请人应及时向保险公司申请理赔，并提交相关材料。

本案例体现了团体保险理赔业务中常见的服务问题，即团体作为投保人为被保险人投保后受益人不了解保险保障存在的情况。且如受益人为“法定”，需要被保险人的全部法定继承人共同知悉后方可申请理赔。但本案例中，保险公司通过社会新闻已知悉保险事故发生，且保险责任清晰明确，因此通过主动联系受益人指导理赔，避免了因信息不对称产生的理赔遗漏，维护了消费者的知情权。

案例启示

金融消费者的知情权是指：金融机构应当以通俗易懂的语言，及时、真实、准确、全面地向金融消费者披露可能影响其决策的信息，充分提示风险，不得发布夸大产品收益、掩饰产品风险等欺诈信息，不得作虚假或引人误解的宣传。

很多消费者或保险公司对知情权的理解仅限于保险销售环节中需要充分对消费者知情权进行保障，避免销售误导。

但实际业务过程中，往往忽略了保单被保险人、受益人作为消费者对于知情权的享有。

从人身保险合同的角度看，父母为新出生子女投保的终身寿险、终身重疾险最长可持续百年以上，最终享有理赔权益的消费者很可能对保险合同的存在、条款、理赔流程完全不了解。

对于保险公司而言，有效的保险合同始终存在于系统中，如果保险公司主动了解到保险事故发生，且判断保险事故发生后，消费者按照保险合同请求赔偿或者给付保险金时，保险公司应当主动尝试联系享有理赔金申请权益的受益人，从而推动保险合同中约定保险保障责任的履行。

从保险公司的角度看，在理赔环节中保障消费者知情权应做好以下工作：

1. 内部制度建设

本案例中体现了北京人寿应急制度中对于消费者权益保护的完善性，在各个涉及消费者权益保护的环节中，保险公司均应加强对金融消费者九项权益提升重视程度，将消费者权益保护工作在制度中规定为主动保护，完善主动协助消费者保护其权利的内容。

2. 服务流程

本案例中，北京人寿业务流程中包含了联系消费者指导其申请理赔的服务，该服务有效展示了保险保障对于消费者的价值。在各个服务环节中，保险公司都应嵌入保障消费者权益的理念，将服务落地为保障消费者的权益。

3. 未来优化意见思考

本案例中，北京人寿是从突发事件中获悉消费者保险事故发生的情况，但对于更多的保险事故，如果没有公共事件新闻，保险公司很难了解相关情况和信息，实务中仍有大量已出险消费者的受益人因不知晓保险合同存在导致未能申请理赔的情况。因此对于保险公司而言，应该增加服务环节，通过回访、互动活动、生存调查等方式主动探求已投保消费者的状况，及时发现风险、及时开展理赔服务。

从消费者的角度看，投保保险产品后，应注意保单受益人的选择，尽量将受益人指定为联系最紧密的成年人并及时告知保险产品存在，确保保险事故发生后，受益人可及时知悉保险事故并申请保险保障。此外，应将保险合同妥善保存，以便于在发生保险事故后，受益人可更好地主张自身权益，向保险公司提交理赔申请。