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对于为数众多的中国房颤患者，规范精准做好抗凝，是降低患者事件风险，改善生活质量的重要举措。

中国房颤流行病学调查研究的最新成果指出，我国房颤患者约为2000万[1]。我国房颤年龄校正后患病率为0.74%，60岁男女患病率分别增长至1.83%和1.92%[2]。在严重的疾病负担下，中国房颤患者接受抗凝治疗的比例如何？又有哪些治疗改进策略？

近日，“在全力抗凝，安心启程：房颤抗凝大咖三人行”访谈中，天津医科大学总医院门剑龙教授、天津市胸科医院许静教授、天津市第四中心医院李焕明教授就此话题展开热烈探讨，让我们听三位大咖如何说。

深入了解房颤机制，

抗凝治疗必不可少

对于房颤患者的病理生理学变化，门剑龙教授首先指出心源性血流动力学改变会引发患者广泛、持续的血管内皮损伤，在此基础上，各种凝血因子活性的增加使得房颤患者血液处于渐进性高凝状态。

既往我们认为亚洲、特别是东亚人群房颤发生风险低于欧美人群，现在已明确，这是一种认知误区，房颤在中国人群、特别是高龄人群中的发生率并不低于欧美人群，疾病负担很重。

房颤的疾病负担将给我们带来哪些危害？又有哪些应对策略？许静教授和李焕明教授紧接着分析了房颤的危害和干预方法。

许静教授指出，许多患者可能将房颤认为只是“心跳得乱一些”，而不加以重视。事实上，房颤会引起包括但不限于卒中、血栓栓塞、心衰、心肌梗死、认知功能下降和痴呆、肾功能损伤等多种并发症，在危及生命的同时严重影响患者生活质量。卒中患者中，有25%是由房颤引起，因此对其进行积极防治刻不容缓。

尤其需要注意的是，房颤在未导致严重并发症时不一定有明显症状，因此需要进行一些检测如心电图以发现无症状房颤患者，长时间监控设备方法如动态心电图、可穿戴设备等的发展使得早期发现无症状房颤成为可能。

手术和药物都是房颤治疗的重要组成部分，其中药物治疗因其无创性，更易被患者接受。李焕明教授接着分析了规范抗凝治疗对于房颤患者的重要意义，认为其是降低缺血性事件（如卒中风险）、降低患者致死致残风险的重要举措。然而令人遗憾的是，抗凝药物的应用现状并不乐观，CHiOTEAF研究[3]提示，中国房颤高危患者抗凝治疗比例仍偏低，34.8%的患者仍使用抗血小板治疗。

即使应用了抗凝治疗，也有研究[4]提示，与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者华法林组国际标准化比值（INR）控制在2~3范围内的患者比例普遍偏低。华法林疗效受饮食和其他药物影响大，应用过程中需要频繁监测，如不能达标则可能影响最终疗效。

由此可见，目前亚洲，特别是中国患者的抗凝治疗仍有很大进步空间，需要在考虑疗效、安全性的同时，选择患者依从性高的药物。

降低缺血事件风险，

规范抗凝是王道

针对具体药物选择，门剑龙教授认为，华法林虽然在过去几十年给患者提供了有效的抗凝选择，但由于其疗效受众多因素干扰，可能存在抗凝不足和过度抗凝问题。

新型口服抗凝药的问世在一定程度上解决了此问题，但也需要根据患者个体化特征进行监测。总而言之，房颤抗凝的治疗涉及三个层面的问题：

  • 首先通过专业宣教使得非专科医生和患者对房颤引发的血栓问题有足够重视和清醒认知；

  • 其次合理选择药物，确保有效性的同时不增加出血风险，并考虑患者治疗依从性问题；

  • 再 次是在用药过程中进行合理评估和监测。

李焕明教授随后分析了新型口服抗凝药的应用未来，指出此类药物不需要依赖INR进行剂量调整，具有很好的适应性。以达比加群为例，其110mg剂量治疗房颤患者卒中和全身性栓塞发生风险与华法林相似，大出血风险显著较低，150mg剂量卒中和全身性栓塞发生风险较华法林显著较低，而大出血风险无显著差异[5]。

由此数据可以期待，在华法林之后，新型口服抗凝药将在房颤患者血栓预防方面展现出更亮眼的表现，在疗效、安全性和患者依从性方面也能取得良好的平衡。

除了抗凝治疗外，许静教授也指出，房颤患者还需要接受包括节律控制、危险因素控制在内的综合管理，并积极管理原发疾病如高血压、糖尿病等。综合治疗对于降低患者心血管事件风险非常重要。

对于已经启动抗凝治疗的患者，由于抗凝治疗的持续性、终身性，在围术期等特殊时期，更需要重视桥接治疗的必要性。以房颤消融治疗为例，此阶段患者血栓风险更高，抗凝方案应更规范，可以考虑华法林桥接肝素，术后继续华法林治疗的方案，但需要关注术后3~5天药物浓度波动时的出血及缺血风险。

新型口服抗凝药问世后，更多地被应用于围术期抗凝治疗，以RE-CIRCUITTM研究[6]为例，其纳入计划接受导管消融阵发性或持续性房颤的患者，随机分配接受达比加群（150mg，每天两次）或华法林（目标INR 2.0-3.0）。在持续抗凝治疗4至8周后进行消融，在消融期间和消融后持续治疗8周。

结果提示，达比加群在消融期间和消融后8周内的大出血事件发生率低于华法林（1.6%对6.9%，P＜0.001)。提示达比加群应用于围术期安全性更高。在需要紧急逆转抗凝药物疗效时， 在中国上市唯一拥有特异性逆转剂的NOAC——达比加群则能够满足急诊手术或出血时的特殊需求。

对于房颤抗凝治疗的未来，三位教授期望能有更多生物标记物，如血管性血友病因子（vWF）剪切酶的临床应用助力评估患者的缺血及出血风险，对左心耳形态的进一步评估也有助于预测患者的血栓形成风险。同时他们也希望通过进一步深入研究，结合危险因素、缺血及出血风险等评估，达到更精准、细致治疗房颤患者、降低事件风险的目的。

访谈最后，许静教授还补充指出，对于需要接受手术如射频消融手术的房颤患者，应优先选择具有逆转剂的抗凝药物，在需要时逆转抗凝药物疗效，为患者保驾护航。

总结：

中国房颤防治工作任重道远，为了降低患者血栓发生风险，临床标准化诊疗路径的有效实行、抗凝药物的规范使用等都是关键策略。 希望临床通过有效预防举措的推行，降低致死、致残等不良事件风险，助力“健康中国2030”愿景早日达成。

参考文献：

[1]Shi S, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2022 Apr 11;23:100439.

[2]黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):316-368.

[3]Yutao Guo,et al.ESC 2019，Poster 4770.

[4]Lip GY,et al.Int J Cardiol.2015;180:246-54.

[5]N Engl J Med.2009,361(12):1139-51.

[6]Calkins H,et al.N Engl J Med.2017 Apr 27;376(17):1627-1636.

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