广东东莞“8·12”电梯事故
事故简要经过描述：
2016年8月12日上午10时30分左右，维保人员陈某在某电业(东莞)有限公司D座5号电梯轿顶维保电梯，从轿顶出二楼层站时，由于电梯门锁安全保护装置不能起到作用，电梯二楼层门在打开的状态下返平层向上运行，将其挤压致死。某电业(东莞)有限公司员工于上午11时左右发现死者后立即通知公安、消防、医疗救护和电梯维保公司，救护人员到场后确认陈某已当场死亡。
事故原因分析及结论：
事故现场勘查及试验情况。事故发生后，调查组开展了事故现场勘查和模拟试验，具体情况如下：
1)调查人员进入轿顶进行核查，发现轿顶的照明开关为关闭状态，无灯光照明，且轿顶检修转换开关为正常位置，不处于轿顶检修模式，以及轿顶的紧急停止开关未动作，轿顶发现一根长约10cm的短接线。
2)电梯二楼的层门主门锁、副门锁被挤压向上变形；电梯轿顶门头部件铁板向下变形，轿门门刀变形，门机皮带被门机盖向下挤压无法正常开关。
3)在轿厢及轿顶的地板上分别发现各有一个主门锁的防护盖；一楼、三楼的层门主门锁均无防护盖，且一楼的主门锁回路电线被人为剪断并短接。
4)二楼层门左侧副门锁限位螺母下移，副门锁无法断开触点，一直保持啮合；事故后，主门锁线与接地线被副门锁支架压破绝缘层，露出导体部分。
5)轿门及三楼层门的门锁电气线路未发现短接情况。
6)一、三楼层门自闭装置有效，二楼层门事故后变形无法自闭。
7)机房控制柜内有一根短接线，短接了端子112与114；控制柜内变压器输出为端子102与101，接地线PE与端子102连接到同一端口，在控制柜与线槽间隙有一根短接线。
8)轿顶接线箱处的轿门锁端子为130与138。
9)门锁继电器MSJ的触点无熔合粘连的现象，工作正常。
10)电梯控制系统采用默纳克系统。
11)现场查勘机房控制柜紧急电动开关与急停开关为正常状态。
12)人为断开接线端子102与103间的接线点，安全回路控制接触器YJ一直吸合。
13)现场勘查未发现井道与机房内安全回路开关动作，且安全回路开关动作均有效。
14)驱动主机工作正常，未发现异常噪音和振动，曳引轮轮槽未发现会导致钢丝绳打滑的明显磨损、油污等异常情况。
15)制动器为双弹簧双铁芯式；制动器动作灵活、无卡阻、无拖车；闸瓦及制动轮无油污，磨损均匀。制动器的制动轮、制动臂等部件完好，无异常。
16)切断制动器电流由运行接触器JC、抱闸接触器BZC两个电气装置来实现，防粘连保护功能有效。
17)进行空载上行制动试验，制动器工作正常。根据造成事故的挤压现象，事故为电梯开门运行导致，结合现场实际情况该电梯的开门运行原因主要有机械或电气两个方面。机械方面主要有制动力不足或制动器卡阻、曳引力不足等，根据事故现场勘查和检测模拟试验第14、15、16、17条结果，可排除机械方面的原因。电气方面的原因有人为短接门锁装置电气回路、门锁继电器触点粘连和门锁回路接地。
事故原因分析：
1)死者是事故电梯的维保人员。事发时死者独自一人进行维保工作，维保期间违章作业且没有采取必要的安全防护和劳动保护措施。
2)东莞市某电梯有限公司是事故电梯的维保单位。该公司安全管理不到位，质保体系不能有效运行；持证电梯维保工人数不符合许可条件要求；未按相关法律法规和安全技术规范要求开展电梯维保工作。
3)某电业(东莞)有限公司是事故电梯的使用单位。该公司对电梯维保工作监督不到位。
事故原因：
1)事故直接原因：死者从轿顶出二楼层站时，由于电梯安全保护装置不能起到作用，电梯在二楼层门打开的状态下返平层向上运动，将死者挤压致死。
2)事故间接原因：①死者违章作业；②东莞市某电梯有限公司安全管理不到位，未按相关法律法规和安全技术规范要求开展电梯维保工作；③某电业(东莞)有限公司对电梯维保工作监督不到位。
3)事故的主要原因：①死者违章作业；②东莞市某电梯有限公司安全管理不到位，未按相关法律法规和安全技术规范要求开展电梯维保工作。
4)事故的次要原因：某电业(东莞)有限公司对电梯维保工作监督不到位。
事故性质和责任：
1)事故性质。此次事故为特种设备一般责任事故。
2)责任认定：
①死者和东莞市某电梯有限公司对事故发生负主要责任。
②某电业(东莞)有限公司对事故发生负较轻的次要责任。
预防同类事故重复发生的措施建议：
1)东莞市某电梯有限公司应加强安全管理工作，严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规和安全技术规范要求开展电梯生产活动，保持与许可相适应的条件。
2)某电业(东莞)有限公司要加强电梯安全管理工作，依法履行好相关的安全主体责任，加强对电梯维保工作的监督工作。
3)充分发挥社会公众、从业人员和企业的监督作用，构建电梯安全监管社会共治体系。
来源：总局事故中心
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