某个周五上午门诊，一位患者进入诊室。
当患者向我介绍其发病情况时，其脖子右侧隐隐约约可见一个包块在随着吞咽上下活动，显然患者的甲状腺长了一个大结节了。
原来，患者今年49岁。2年前体检发现甲状腺右叶有一枚结节，约2.6厘米，但当时彩超并没有发现左叶有结节。体检大夫告诉患者结节是良性的，可以观察，故患者未太在意。
2021年，患者到医院复查彩超提示：甲状腺右叶结节长到2.8厘米，边界清，形态规则；但此时发现甲状腺左叶也长出了一枚结节，约0.3厘米，边界不清，形态不规则，纵横比大于1。
从这次彩超结果来看，考虑右叶结节是良性的，但左叶结节不能排除恶性。
由于甲状腺左叶结节比较小，穿刺有一定难度，故患者选择继续观察。
2022年8月份，患者再次到医院复查彩超提示：右叶结节长到了3.9厘米，边界清，形态规则；而甲状腺左叶结节仍然是0.3厘米，但该结节依旧是边界不清，形态不规则，纵横比大于1。
患者拿到检查结果后不知如何是好，于是来门诊找我咨询。
经检查：甲状腺右叶可触及到约4厘米结节，边界清，形态规则；而甲状腺左叶未触及明显结节，可能是左叶结节比较小的缘故。
从患者的发病情况及检查结果来看，考虑为“甲状腺右叶结节是良性的，而甲状腺左叶结节不能排除恶性。”
由于甲状腺右叶结节比较大，原则上建议手术。
但在做手术前，建议患者行左叶结节穿刺活检，然后根据穿刺结果再决定左侧甲状腺结节是否需要手术。
患者同意了我的建议。
那么，为什么4厘米的甲状腺结节是良性的，而0.3厘米的甲状腺结节反而是恶性的呢？
彩超判断甲状腺结节是否为“恶性形态”，主要看结节形态、边界、血流信号、纵横比、钙化等。
如果甲状腺B超提示下面一项或几项特点，则甲状腺恶性可能比较大：
1.结节边界不清；
2.结节形态不规则；
3.结节纵横比＞1；
4.结节内微钙化；
5.结节内血流信号丰富或紊乱。
另外，甲状腺癌与结节的大小、是否单发还是多发没有直接关系。
(1)结节大小：
结节的大小对于预测或排除恶性肿瘤是没有帮助的，虽然大于4c的结节比小结节有更大的恶性可能，但是良性结节也常常能达到较大的尺寸。
(2)结节数目：
尽管多数甲状腺良性病变表现为多发结节，而部分甲状腺恶性肿瘤呈一孤立结节，但是多个结节的出现不能被认为是良性的征象。
多结节或单结节的甲状腺恶性肿瘤的可能性是类似的。
甲状腺滤泡状癌表现为多结节的频率较高，乳头状癌也有大约20％表现为多病灶。
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中日友好医院普外科主任医师
鲁瑶医生简介
鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。
在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。
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