用好“结余留用” 激活发展新动力|医保|医疗保险|基金

2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。安徽省人民政府办公厅印发的《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》，提出“医保基金对医共体实行按人头总额预算包干支付方式，超支原则不补、结余全部留用”。

对于医共体来说，医保基金收支结余留用政策是重要的激励机制。用好这一机制，将对医共体高质量发展起到重要推动作用。

政策执行存在差异

实施总额预算包干、结余留用支付方式改革的初衷，是通过医保基金按人头总额预算管理，构建医共体的责任共担、利益共享机制，从而使医共体牵头医院不断提升自身诊疗水平，主动帮扶乡镇医疗机构提高能力，减少县外就诊的人次，将常见病和慢性病向乡镇卫生院转移。外流的患者越少、下转的患者越多，节约的医保资金就越多，医共体分享的结余资金就越多，进而调动医共体内部实行分级诊疗、双向转诊的积极性。

国家层面上，从国家医保局公布的2021年全国医保基金收支情况来看，基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.88万亿元，支出2.4万亿元。可见，在全国层面上医保基金基本实现了收支平衡、略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。但是在地方层面上，从部分地区公布的医保基金收支情况来看，不同地区受到经济发展水平差异、地区间医保政策差异等因素的影响，医保基金收支情况非常不平衡。这也导致了“结余留用、合理超支分担”在执行层面存在的差异，主要表现为两种情况：

一种情况是当期医保收不抵支，当年医保基金没有结余；另一种情况是当年医保基金有结余，但是医保部门对医疗机构结余基金的分配缺乏有效指导，导致医保结余基金没有得到合理化应用。

管理精细化仍显不足

地区间差异揭示了两方面问题。

一是医保政策调整和基金预算方面。目前，我国基本医保筹资水平逐年提升，但是居民医保待遇水平也“水涨船高”，报销比例不断提升、待遇享受人次不断增加、用药保障范围不断扩大……这使得医保基金往往会捉襟见肘。尽管把当年医保基金全部“包干”给医共体，但可能依然不够使用，导致医共体当年收不抵支。在医保经办机构编制预算时，对新技术使用、新项目开展考虑不足，也会导致年初预算安排不足的情况。

二是医保资金使用和管理方面。有部分医共体牵头医院认为，总额预算打包付费就是医保部门把当年的医保基金交给了自己，医保基金划拨到医共体后，就成为医共体收入的一部分；医保基金是否结余是医共体自个儿的事，与医保部门无干。结余基金的使用涉及医共体县、镇、村三级医疗机构之间的利益关系，如何分配更是关乎医共体的激励导向。部分医共体牵头医院统筹作用发挥不够，把结余基金按比例进行简单分配，对分配后结余基金的使用缺乏思考，没有对临床医疗行为的规范起到引导作用，也没有充分调动医务人员的积极性。

究其原因，主要还是医保宏观管理依然粗放、精细化不足。

首先，是对收支结余政策思考不到位。从医保管理部门角度来看，对如何提升医保基金收入、合理编制预算、强化监督管理及结余基金使用等方面思考不够，措施不足；从医疗机构角度来看，很多医疗机构管理层延续粗放式的管理模式，未能有效控制成本。

其次，是医保基金收支受政策调整影响大。随着近年来医保改革的推进，一系列的医保新政策不断推出，在参保人待遇水平不断提高、群众获得感不断增强的同时，也为医保基金管理带来了新的挑战，各地医保管理部门需要提升管理能力、转变管理理念。

建议与设想

强化管理责任，树立结余意识。从调动医共体牵头医院基金管理的责任意识入手，医院通过提供医疗服务把医保基金转化为医院收入。医保基金使用是否高效，决定着包干基金是否有结余，以及结余多少。包干的医保基金能否结余应建立在医院对成本合理控制的基础上，这样的基金收支结余才有持续性、稳定性。

加强监督管理，严格控制成本。医院从规范的医疗服务行为和厉行节约的原则出发，认真研究医院成本支出情况，尤其是药品、耗材的采购使用情况。近年来，国家医保局通过集中带量采购降低了部分药品和耗材的采购价格。药品集采医保资金结余留用机制的建立，进一步提升了医疗机构和医务人员参与药品集采的积极性，促进了医疗机构临床用药规范管理，有效降低患者群众用药负担。

发挥引导作用，完善分配机制。医保基金的收支结余是衡量医保基金使用效益的综合指标。收支结余通过绩效考核进行分配，能促使医务人员树立成本意识，规范医疗行为。因此，各地应积极探索制定医保基金结余留用办法，并建立完善的医保结余基金绩效考核和激励机制，不断规范结余留用基金分配方式及用途，使结余留用政策规范化、制度化。