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一文理清乳腺癌患者如何进行血脂的科学管理。

由于乳腺癌本身原因或治疗相关不良反应出现的大量伴随疾病和并发症，会导致患者的生活质量严重下降，因药物不耐受而停止治疗，甚至增加肿瘤转移复发或死亡的风险。为规范乳腺癌患者的长期随诊随访，指导临床医师积极开展乳腺癌患者全方位跨学科健康管理，从而进一步提高中国乳腺癌患者预后与生活质量，以徐兵河教授为首的中国乳腺癌诊疗领域专家再次携手众多跨学科专家，结合国内外最新循证医学证据，更新制定2022版《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南》（以下简称指南）[1]。

目前，乳腺癌的常见伴随疾病包括心血管疾病、骨代谢异常、焦虑抑郁、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中和老年痴呆等。其中，心血管疾病相关死亡已成为绝经后患者除乳腺癌外死亡事件的首要原因[2]。血脂异常通常是指总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，已被证实是增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的重要危险因素[2]。全程关注乳腺癌患者的血脂情况并给予适当的干预，有助于防止ASCVD的发生，并可降低乳腺癌的复发风险。

血脂水平的影响因素

绝经对女性血脂谱的影响

绝经后女性由于体内雌激素水平降低，血脂异常的发生率显著上升。绝经后女性的血脂异常患病率高于未绝经女性，TC、TG、LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、TC/HDL-C也高于未绝经女性；绝经与血脂异常相关[3]。还有研究显示，绝经后乳腺癌患者的异常更为显著，相比健康绝经后女性，绝经后乳腺癌患者TC、TG、LDL-C水平均明显升高[4]。

乳腺癌治疗对患者血脂水平的影响

一、化疗对乳腺癌患者的影响

化疗是乳腺癌综合治疗的主要方案之一，化疗药物在对肿瘤细胞进行杀灭的同时也会对患者的其他机体指标有所影响。有研究发现，辅助化疗后血脂异常加重，化疗后患者的TC、TG、LDL-C、载脂蛋白B（Apo-B）水平显著高于化疗前患者，但HDL-C和载脂蛋白A1（Apo-A1）水平显著升高[5]。另一项前瞻性研究评估（新）辅助化疗对患者代谢综合征的影响，未纳入存在相关代谢因素（主要包括血脂、血糖、血压、腰围及BMI）异常的患者，经过约4个月化疗后，72.5%的患者诊断为代谢综合征，TC、LDL-C、胰岛素抵抗指数、胰岛素、糖化血红蛋白和C-反应蛋白显著升高[6]。总之，辅助化疗对患者血脂影响不良。

二、内分泌治疗对乳腺癌患者的影响

内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌患者术后的重要治疗首选，其基本药物包括抗雌激素类、芳香化酶抑制剂（AI）、促黄体生成素释放激素类药物和孕激素。其中，芳香酶抑制剂可阻断绝经后乳腺癌患者体内雌激素的主要来源，可有效抑制肿瘤细胞生长，从而延缓乳腺癌进展。第三代AI已成为雌激素受体阳性、绝经后早期乳腺癌患者的首选辅助治疗药物。

但有研究显示，内分泌治疗可能对血脂产生影响。EORTC 10951研究发现依西美坦对绝经后乳腺癌患者胆固醇水平和动脉粥样硬化指数无不良影响，并且能降低TG水平[7]。TEAM Greek亚组研究也发现依西美坦辅助治疗绝经后早期乳腺癌患者未显著改变LDL水平，但可降低TG水平[8]。一项前瞻性研究对246例先接受1-5年他莫昔芬后接受依西美坦或来曲唑治疗的乳腺癌患者进行研究，发现接受来曲唑治疗的患者相较于之前使用他莫昔芬治疗的患者LDL-C水平显著升高，而依西美坦治疗未导致LDL-C水平变化；在既往使用过他莫昔芬和来曲唑的患者中使用降脂药物未能预防依西美坦引起的HDL-C水平下降或 LDL-C水平升高[9]。还有研究发现，来曲唑治疗绝经后患者使其血清TC、LDL-C、Apo B和TC/HDL-C比值（动脉粥样硬化性风险）显著增加[10]；阿来曲唑辅助治疗绝经后患者也会显著降低其TG 水平，升高 HDL-C 水平[11]。整体而言，内分泌治疗药物会影响乳腺癌患者的血脂水平，可能不仅影响其预后，也会增加患有心血管疾病和代谢综合征等的风险。

三、放疗对乳腺癌患者的影响

放疗同样在乳腺癌早期或晚期治疗中起重要作用，能够降低局部复发率、提高生存率。有研究评估放疗对乳腺癌患者血清脂质谱的影响，结果显示，既往接受过治疗的乳腺癌患者血清TC 和LDL-C水平显著升高，但放疗后TC和LDL-C水平降低。由此发现，放疗可能在乳腺癌的治疗中发挥了某种潜在的作用[12]。放疗对乳腺癌患者的相关研究较少，仅从现有的研究来看放疗对血脂的影响是有益的。

乳腺癌患者的血脂干预目标

指南指出，血脂检测可以将术前水平作为基线标准，LDL-C是乳腺癌患者防治的首要血脂观察指标，不同ASCVD风险程度的患者需要达到不同的LDL-C目标水平（表1）。对于心血管低危和中危、高危、极高危以及超高危患者，指南所推荐的LDL-C目标值分别为<3.0、2.6、1.8和1.4mmol/L（胆固醇换算单位：1mmol/L=1mg/dl×0.0259）。根据LDL-C管理目标，针对不同患者给予个体化治疗方案。

表1：心血管病危险分层和调脂治疗目标值

乳腺癌患者血脂异常的管理策略

指南指出，所有患者均应接受生活方式干预，每年对血脂水平进行检测，包括TC、TG、LDL-C和H-DL-C。生活方式干预措施包括戒烟、调整饮食结构、保持理想体重或减重以及运动。

1.戒烟：不吸烟、避免吸二手烟，可使用尼古丁替代或戒烟药物。

2.调整饮食结构：增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃２次鱼，限制饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸、胆固醇、酒精和糖的摄入。

3.保持理想体重或减重：通过运动、控制饮食和行为训练维持或减轻体重，保持体质指数（BMI）≥20kg/m2且≤24kg/m2，且腰围＜80cm。

4.运动：每周至少坚持150min中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等，绝经后女性应每周至少进行2次肌肉张力锻炼。

对于存在心血管危险因素或出现血脂异常的患者还应给予适当的治疗措施，包括开始降脂药物治疗、选择适当的内分泌治疗药物和长期规律随诊随访血脂水平及降脂药物不良反应。

1.降脂药物是临床上控制血脂的主要治疗手段，结合临床疾患和（或）危险因素决定是否开始降脂药物治疗。他汀类与内分泌药物无相互作用，是临床中最常用的降脂药物。其他降脂药物则多在必要时作为他汀类药物联合用药的选择。

2.如前所述，不同分子结构的内分泌治疗药物对血脂影响存在差异。对于血脂异常的绝经后乳腺癌患者，治疗时可选择对血脂影响较小的内分泌药物。一项前瞻性队列研究显示，在绝经后HR阳性早期乳腺癌患者中，甾体类AI相比非甾体类AI降低了36%的血脂事件风险。

  • 使用前检测出血脂异常的患者，建议AI药物联合他汀类药物治疗；

  • 针对已经使用非甾体类AI治疗、出现血脂异常的患者，建议换用甾体类AI药物联合或不联合他汀类药物。

  • 拒绝接受AI治疗或不能耐受AI类药物的绝经后乳腺癌患者，可以服用他莫昔芬。


  • 如果患者血脂管理仍然不理想，建议与内分泌科或心血管科专家共同制定适当的干预方案，同时对疗效和依从性进行监测（图1）

3.规律随诊随访血脂水平及降脂药物不良反应。

  • 对采取生活方式干预的患者，最初３-６个月应复查血脂水平，如血脂控制达标，则继续生活方式干预，每6-12个月复查1次，长期达标者亦需每年复查１次。

  • 首次服用降脂药物者，应在用药4-6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶水平。

  • 如果血脂达标且无转氨酶和肌酸激酶水平，可以逐步改为6-12个月复查1次；

  • 如治疗1-3个月后，血脂仍未达标，需及时调整降脂药物剂量或种类，或联合应用不同机制的降脂药物，并在调整后4-6周内复查。

图1. 绝经后AI治疗乳腺癌患者LDL-C的管理目标

总结

乳腺癌患者受雌激素水平和治疗等因素的影响，常发生血脂异常，罹患心血管疾病的风险也明显增加，对乳腺癌患者的危害较大。因此，在乳腺癌随访随诊过程中，需要对血脂水平进行规范化管理，通过改善生活方式、选择合适内分泌治疗药物及应用调脂药物等措施，能实现乳腺癌患者血脂水平的有效控制。

参考文献：

[1].国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会.中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(01):1-28.

[2].中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理血脂异常管理共识专家组. 绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2017, 39(1):72-77.

[3].王宁,秦明照,崔晶.绝经前后女性血脂特征的比较[J].中华心血管病杂志,2016,44(09):799-804.

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[8].Markopoulos C, Polychronis A, Zobolas V, et al. The effect of exemestane on the lipidemic profile of postmenopausal early breast cancer patients: preliminary results of the TEAM Greek sub-study. Breast Cancer Res Treat. 2005 Sep;93(1):61-6.

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[12].Shaikh S, Channa NA, Talpur FN, et al. Radiotherapy improves serum fatty acids and lipid profile in breast cancer. Lipids Health Dis. 2017 May 18;16(1):92.

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