编者按：子宫内膜癌（EC）是一种起源于子宫内膜上皮的恶性肿瘤。近年来，EC的发病率和病死率均不断升高 [1]，探索其治疗手段，提高疗效迫在眉睫。此次《医师报》特别邀请到山东省立医院妇科东院主任刘鸣教授、临沂市肿瘤医院副院长李秀敏教授、山东省肿瘤医院妇科肿瘤病区主任李大鹏教授、山东大学齐鲁医院妇科肿瘤综合治疗专业主任姜洁教授结合EC现状，对其诊疗的现有手段及未来发展趋势给予解析。

01

刘鸣教授：EC分型-治疗-预后环环相扣，需全方位重视

在我国，EC发病率居女性恶性肿瘤第二位。据2019年国家癌症中心统计，EC发病率为10.28/10万，死亡率为1.9/10万 [2]。EC的高危因素主要包括内源性和外源性的雌激素暴露。有相关高危因素的女性可表现为：有排卵功能障碍且有分泌雌激素的卵巢肿瘤、使用选择性雌激素受体拮抗剂治疗等 [3]。此外，部分内膜癌患者是由遗传易感基因导致的 [4]。根据对雌激素的反应和预后，EC分为两种：Ⅰ型肿瘤，约占EC的80%，预后较好，是雌激素敏感型；Ⅱ型肿瘤，约占10%~20%，分化程度差、预后差，与雌激素刺激基本无关，且少有前驱病变。根据分子特征EC还可分为：POLE超突变、错配修复系统缺陷、无特殊分子特征、p53突变四种类型 [5,6]（表1）。

表1 EC分型[7]

EC治疗以手术为主，放疗、化疗是最常用的辅助治疗方式。但近年来，随着基因检测技术、分子分型研究的发展，为晚期患者选择靶向治疗及免疫治疗提供了更多的指引[2]。EC的预后，主要取决于疾病分期，其次是组织学类型。治疗后随访同样重要，接受治疗后的三年内是关键时期，建议每三到六个月进行一次复查 [8]。

02

李秀敏教授：充分把控EC手术适应症，持续提高操作水平

EC的治疗原则以手术为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗，除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，都应进行全面的分期手术。具体手术方式有经腹、经阴道切除术，微创手术。其中，微创手术主要包括常规腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术以及单孔腹腔镜手术。肿瘤局限于子宫体的患者，经评估适合手术且不需要保留生育功能者，行全子宫+双附件切除+手术分期，有条件者首选微创手术，其并发症较少、恢复快，尤其适用于肥胖患者，具有降低开腹手术相关的伤口感染、裂开，以及血栓形成、肺栓塞等并发症的优势 [9]。

微创手术操作过程中有多方面需要注意：首先凝闭输卵管峡部和伞端，再放置举宫器进行操作，以避免子宫穿孔，引起肿瘤溢出；切开阴道壁后，须与举宫器一起小心取出子宫，避免子宫内肿瘤经阴道断端溢漏导致播散；重视子宫切除后盆腔冲洗；坚持无瘤原则等。其中，使用举宫器或者切除子宫进行阴道切开时造成的医源性肿瘤播散，是EC微创手术所面临的较大挑战，有研究发现举宫器和气腹等因素促进癌细胞扩散的风险，在高侵袭性亚型TP53突变亚型中更为明显。因此，需要医生根据医院条件以及术者水平为患者选择最佳的手术方式 [2,10]。

大部分内膜癌患者被发现时处于早期，可以充分发挥微创手术的优势，但在治疗的选择过程中务必根据术者水平，严格把握手术适应症，将患者利益最大化，避免“微创”变“巨创”。

03

李大鹏教授：综合考量患者病情，明确放化疗应用时机

子宫内膜癌的术后辅助治疗以放疗为主化疗为辅，术后辅助放疗的目的是对可能亚临床病灶区域进行预防性照射，以提高疗效；对残留病灶区域进行照射，以减少复发。

具体方案依据分子分型及术后病理存在的预后危险因素决定，危险因素包括病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、脉管内癌栓、年龄、淋巴结转移等 [3]。已知分子分型的情况下，Ⅰ～Ⅱ期POLEmut型患者、局限性病灶或不伴肌层浸润的p53abn型患者，可考虑不进行辅助治疗；有肌层浸润的p53abn型患者，属于高危组，推荐体外放疗±腔内放疗，同期化疗或续贯化疗。（表2、3）

表2预后风险分组定义

表3EC患者不同分期治疗方案 [2,9]）（2022年NCCN指南）

内分泌治疗的推荐用药包括大剂量高效孕激素、他莫昔芬等。激素治疗仅用于分化较好的子宫内膜样腺癌，用于需保留生育功能的年轻早期EC患者及晚期、复发性或无法手术的患者。以高效药物、大剂量、长疗程为佳。对远处复发者效果疗效优于盆腔复发者。目前治疗时间尚无统一标准，但至少应用 6 个月以上。不推荐早期患者术后常规应用激素治疗 [2,10]。

EC患者因合并内科疾病（肥胖症和严重的心肺疾病最为常见）或年龄因素不适合手术，可给予根治性放疗，包括体外放疗及腔内放疗两部分。对Ⅰ~Ⅱ期的EC，根治性放疗可较好控制疾病。Ⅱ~Ⅲ期患者往往需要同步放化疗，根据肿瘤大小、肿瘤病理类型、播散范围以及分期情况决定具体放化疗方式。Ⅳ期病灶广泛播散患者的治疗以系统治疗为主，包括化疗、内分泌治疗、以标记物为导向的靶向及免疫治疗；局部可应用近距离放疗，控制病灶，减轻流血、压迫等伴发症状。部分初诊时评估肿瘤负荷较大、无法满意切除的患者，可酌情给予新辅助放化疗，减轻肿瘤负荷，放化疗后重新评估是否可以进行手术治疗，从而为患者争取手术机会[2]。

对复发的EC患者强调分层管理，结合复发部位、播散范围、组织学类型、既往治疗史、复发时间间隔，初治分期以及患者身体状况等，选择个体化综合治疗 [2]。

04

姜洁教授：分层、精准筛查，提高筛查技术手段有效性

EC发病呈上升和年轻化趋势，如何早期筛查EC，实现早诊断、早治疗，已势在必行。目前，EC仍未建立成熟、有效的早期筛查方法，如何选择筛查对象、采用哪种筛查技术和筛查时间间隔等仍存在一些争议。

推荐根据EC发病风险将人群分为普通人群、风险增加人群和高风险人群，不同人群采取不同的筛查方法。不推荐对普通人群进行常规筛查，没有证据表明通过经阴道超声或血清CA125、HE4等肿瘤标志物检测进行筛查可降低死亡率 [11]；风险增加人群主要包括：肥胖，体质指数（BMI）≥30 kg/m2、多囊卵巢综合征、无孕激素拮抗的雌激素使用史、晚绝经（>55岁）、终身未育或原发不孕、他莫昔芬长期治疗（尤其是>50岁或绝经后仍在使用他莫昔芬的患者）、年龄≥45岁，且合并有糖尿病，这些人群可每年行经阴道超声检查监测子宫内膜厚度，如超声检查发现增殖期内膜厚度>11 mm（或绝经后>5 mm）、子宫内膜不均质、有透声差的宫腔积液等。

建议行EC筛查；高风险人群包括Lynch综合征患者、三级亲属中有Lynch综合征但本人未行相关基因检测者、有EC或结肠癌家族史者，推荐对高风险人群行遗传咨询和基因检测，并建议Lynch综合征患者及其亲属进行EC筛查。Lynch综合征患者及其亲属在30-35 岁后（或者在其患癌家属发病年龄前5-10 岁），需每年进行EC筛查。

EC筛查技术包括：经阴道超声、子宫内膜微量组织病理检查和子宫内膜细胞学检查等。经阴道超声检查仅作为初筛的方法，不能单独用于EC筛查。子宫内膜微量组织病理检查和子宫内膜细胞学检查是目前国际上使用较多的EC筛查方法，该方法操作简便，可有效减少子宫内膜损伤且标本的满意度不受绝经年限和子宫内膜厚度的影响，但因子宫内膜细胞学检查存在一定局限性，现只能起到筛查和辅助诊断的作用，不能代替组织病理学检查。所有新确诊的EC患者，推荐进行MMR/MSI状态检测 [7]。

其他筛查方式，如液体活检（一种无侵袭性肿瘤标本获取方式，具无创和可重复获取等优点）、WID-qEC技术（用于筛查和分诊EC，无创、便宜、简单）等技术在EC筛查中的价值和作用有待进一步提高和验证[12]。

05

李大鹏教授总结：

总之，制定EC治疗方案应结合患者的年龄、病理学类型、分子分型、临床或者影像学分期、高危因素以及患者体能状态等，经过综合考虑进行决策。EC发病率的增高，对于医生来讲，既是挑战也是机遇，需要不断提高临床医生的诊疗水平，在提高生存率的同时，以期为患者提供创伤更小、恢复更快以及更人性化的治疗手段。

专家简介

刘鸣教授 教授

主任医师，医学博士。山东省立医院妇科副主任，东院妇科主任

山东省医师协会妇科微创分会副主任委员

山东省医师协会宫腔镜医师分会副主任委员

山东省医学会妇科肿瘤分会委员

山东省医学会微创医学分会委员

山东省抗癌协会妇科肿瘤分会常务委员

山东省临床肿瘤学会妇科肿瘤专家委员会副主任委员

山东省抗癌协会妇科肿瘤分会化疗与临床研究学组副主任委员

山东省妇幼保健协会围绝经期管理专业委员会副主任委员

中国医药教育协会妇科肿瘤专业委员会常务委员

中国医师协会妇产科分会快速康复专业委员会委员

山东省硏究型医院协会子宫内膜异位症研究分会副主任委员

山东省研究型医院协会卵巢癌多学科分子诊疗专业委员会副主任委员

山东省疼痛医学会第一届卵巢癌多学科协作专业委员会常务委员

第二届山东省立医院十佳青年医师

沃医妇产科名医集团联合创始人

专家简介

李秀敏 教授

临沂市肿瘤医院副院长 主任医师 硕士研究生导师

中国抗癌协会第五届妇科肿瘤专业委员会委员

北京医学奖励基金会妇科肿瘤专家委员会委员

山东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员

山东省医学会妇科肿瘤分会委员

山东省医师协会妇产科分会常务委员

山东省医师协会妇科微创专业委员会常务委员

山东省医院品质管理联盟妇产科专业委员会常务委员

山东省医学伦理学学会临床医学伦理分会常务理事

临沂市抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员

临沂市医师协会妇科肿瘤分会主任委员

临沂市医学会妇产科专业委员会副主任委员

专家简介

李大鹏 教授

山东第一医科大学附属肿瘤医院 妇科主任

主任医师 研究生导师

中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会 常委

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 委员

中华医学会放射肿瘤治疗学分会妇科肿瘤学组 委员

山东省临床肿瘤学会妇科肿瘤专委会 副主任委员

山东省医学会妇科肿瘤多学科联合委员会 副主任委员

山东省医师协会妇科微创分会 常委

山东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 常委

山东省医学会妇产科学专业委员会 委员

山东省医师协会妇科腹腔镜医师分会 委员

专家简介

姜洁 教授

山东大学齐鲁医院妇产科主任医师，教授，博士研究生导师

中国预防医学会生殖健康分会常委

中国研究型医院学会妇产科专业委员会肿瘤化学治疗研究学组副组长

中国医师协会妇科微创委员会宫腔镜学组委员

山东省抗癌协会理事

山东省抗癌协会妇科肿瘤分会妇瘤化疗和临床研究专委会主任委员

山东省医学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员

山东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员

山东省医师协会妇产科专业委员会副主任委员

教育部支课题、科技部重大专项课题和国家自然基金课题评审专家

妇产与遗传杂志 常委编委

现代妇产科杂志 编委

沃医妇产科集团联合创始人