蛛网膜下腔出血如“洪水猛兽”，三位大咖教你如何度过“鬼门关”|出血|动脉瘤|栓塞|蛛网膜|血管

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规范精细化的血压管理对蛛网膜下腔出血患者改善预后有重要意义。

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见的出血性脑血管疾病，也是神经外科的主要急危重症之一，诊治不得当会给患者的中枢神经系统带来不可逆的伤害，并对多个器官产生严重影响。而血压管理就是蛛网膜下腔出血患者在治疗和康复过程中的关键流程。

在近日进行的“急重三人行：大咖在线”专家访谈中，特别邀请了首都医科大学宣武医院徐跃峤教授担任主持，与首都医科大学宣武医院王宁教授和首都医科大学附属北京天坛医院石广志教授一起，结合理论基础和临床实践，并遵循循证医学的用药角度，共同探讨关于蛛网膜下腔出血患者的血压管理，为广大临床医生提供帮助。

一探病因，

蛛网膜下腔出血为何“杀人诛心”

王宁教授首先对蛛网膜下腔出血的流行病学作了一个简要概括，指出蛛网膜下腔出血是指大脑底部或浅表血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而引起一系列相应症状的脑卒中[1]，是神经科重症监护室（ICU）的常见疾病。

据文献报道，全球范围内蛛网膜下腔出血的发病率约为2~16（10万人·年）[2]，占脑卒中患者的5%-8%[2]，发病率因地区不同有些许差别，但无性别差异[4]。在中国，SAH约占当地卒中患者的2%[3]，发病的年龄中位数在55岁，即过了50岁都可视为高发人群。

关于蛛网膜下腔出血的发病机制，王宁教授接着补充道：“超过80%的蛛网膜下腔出血是由于颅内动脉瘤破裂引起[5]，颅内动脉瘤本质上是由于颅内动脉壁局限且病理性地扩大，而造成的动脉瘤壁突出，虽非肿瘤但有着破裂的风险[2]，一旦破裂就将直接威胁患者的生命。”

二探措施，

精细化血压管理为何举足轻重

血压作为个体的一项重要基本生命体征，针对不同的疾病应该施以不同的血压管理策略。

基于颅内动脉瘤易破裂的特性和蛛网膜下腔出血带来的严重后果，石广志教授接着强调了蛛网膜下腔出血患者血压管理的重要性，指出动脉瘤性下腔出血急性期最危害患者生命的情况就是再破裂，一旦发生再破裂，不仅患者的病死率将直线上升，还会遗留严重的神经功能缺损症状。所以神经科医生对待蛛网膜下腔出血患者最需要做的就是及时有效地做好血压管理，尽力预防动脉瘤再次破裂。

在这一过程中，由于患者下腔出血造成的脑血管痉挛（CVS），在急性期容易反射性地造成全身血压增高，若未能平稳控制则很容易导致动脉瘤再次破裂，直接威胁患者生命。所以医生在采取根治性手段及其期间，如栓塞和手术过程中，都应高度关注患者的血压管理，这决定着患者将来神经系统的恢复情况，甚至是整体神经系统的预后。

“颅内动脉瘤虽然可怕，但它仍是一个良性疾病，患者如果能管理得当，及时根治，依旧可以回归社会，拥抱生活。”石广志教授如是说道。

对此，王宁教授进一步补充：“出血作为一大类发病率很高的疾病，在神经科的危急重症中有其具体特征。动脉瘤就是一类典型的血流相关性疾病，与患者的血压动态息息相关，若血压发生剧烈波动，动脉瘤壁也会跟着相应有病理特性上的变化，颅内动脉瘤一旦破裂，死亡率可高达1/3，是一个非常严重的危重症。故我们要对患者进行精细化的血压管理。”

三探治疗，

针对不同的蛛网膜下腔出血患者

如何对症下药

那么对于蛛网膜下腔出血的患者，我们应该如何制定和实施血压管理的目标和策略呢？

石广志教授首先就根据蛛网膜下腔出血的急危重症特性，强调道：“传统的口服降压药，起效时间晚，血药浓度不稳定，而且也没有相关文献指南有报道过关于蛛网膜下腔出血患者用口服药物的可靠性和生物利用度。所以，临床主张静脉用药，这样能够平稳迅速地管理好血压，利于预防患者的再次破裂。”

而且从血压的管理目标来看，根据长期实践，临床医生一般是将血压控制在患者术前的水平，限制波动范围要在20%以内，避免血压大起大落引起动脉瘤的再次破裂。

王宁教授接着针对降压策略进行了分享，指出降压的重要性主要体现在原因和措施。

一方面动脉瘤破裂后，出现了颅压升高和脑水肿的问题，我们需要把血压降得低一些，保持在160mmHg以下，避免脑水肿进一步恶化，并平衡好高血压相关的再出血风险[6]；另一方面，倘若已经对动脉瘤进行了夹闭或栓塞，那基于再破裂的风险减小，血压的管理范围即可稍稍放宽，保持脑灌注压平稳，减少血压变化对预后的影响。具体数值则需结合患者术前和平日血压基础值来确定。

而在ICU，医生则需要考虑的更多，例如血管痉挛，保持器官的正常灌注，可提供脑血流监测，例如经颅多普勒超声（TCD）和颅压监测来确定降压目标。目前根据蛛网膜下腔出血的血管并发症机制，可以得知二氢砒啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）对于血管的高选择性，不仅在临床应用上有效，在管理上也有其便利之处。

“鉴于蛛网膜下腔出血的血管并发症，在多年的实践工作当中我们也会优选例如尼卡地平这类CCB，同时其他药物，像α受体阻滞剂、硝酸酯类也可酌情适用。但硝酸酯类等有可能会引起反应性地血压增高，所以蛛网膜下腔出血患者通常会优选CCB。”石广志教授基于个人对于血压管理目标的理解和临床实践体会说道。

“不管黑猫白猫，能抓到老鼠就是好猫”，根据这一理论王宁教授最后也补充道：“在国内的医疗环境，能够将血压降至预期目标值的药物大多都能使用。但在ICU，由于患者的特殊性，临床还需多考虑用药后的影响。一是患者在动脉瘤破裂出血后，既有颅内高压也有血管痉挛，血管痉挛是以小动脉的可逆性缩窄为主，考虑到尼卡地平能够有效地舒张血管、控制血压以及改善血管痉挛，可作为临床上优选的降压药物。

第二，这类患者大多有高血压等基础疾病，如果单一药物的效果无法达到我们的预期，可加用像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物来辅助降压。但由于硝普钠会导致静脉压力升高，对于高颅压的患者可能有加重的风险，即使降压作用起效很快，临床中也很少使用，所以我们认为尼卡地平这类CCB静脉制剂是更好的选择。”

总结

对于蛛网膜下腔出血的患者，合理控制血压不论对于疾病本身的治疗和管理，还是改善预后、促进恢复都是非常重要的，并且针对患者在病因、基础血压等各方面因素的差异，临床医生都需要选择不同的降压目标和管理策略。药物选择方面，二氢砒啶类CCB尼卡地平具有平稳降压、提高脑组织灌注等优势，值得优先选用。

参考文献：

[1] van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):306-18.

[2] 张彤宇,刘鹏,向思诗,冯华,王天龙,王坤,刘海啸,郭为,李进,田蕊,郭慎全,何旭英,赵兵,王轩,陈周青,吴建梁,麦麦提图尔荪·阿不杜拉,张鸿祺,杨新健,屈延,贺民,段传志.中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021[J].中国脑血管病杂志,2021,18(08):546-574.

[3] 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J].中华神经科杂志,2019(12):1006-1007-1008-1009-1010-1011-1012-1013-1014-1015-1016-1017-1018-1019-1020-1021.

[4] Fuentes AM, Stone McGuire L, Amin-Hanjani S. Sex Differences in Cerebral Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2022 Feb;53(2):624-633.

[5] Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, Hoh BL, Kirkness CJ, Naidech AM, Ogilvy CS, Patel AB, Thompson BG, Vespa P; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke. 2012 Jun;43(6):1711-37.

[6] Macdonald RL, Schweizer TA. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2017 Feb 11;389(10069):655-666.