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关于开展2023年度漯河市市直城镇职工

基本医疗保险门诊慢性病鉴定工作的通知

市直各参保单位、定点医疗机构：

根据《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理试行办法》（漯医保〔2019〕50号）相关文件精神，为减轻参保职工的门诊医疗费用负担，保障患有慢性病参保人员的基本医疗待遇，经研究决定，开展2023年度市直城镇职工门诊慢性病的鉴定工作，为使鉴定工作顺利进行，现将有关事项通知如下：

一、申报条件

凡能够按时足额缴纳市直城镇职工医疗保险费，且患有漯河市市直城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种的参保职工均可自愿申报。

二、申报及鉴定

门诊慢性病是指因患慢性疾病的参保职工需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用由城镇职工医保基金按规定支付的病种。

（一）集中申报病种

初次申请鉴定慢性肾功能不全（失代偿期）、急性脑血管意外后遗症、糖尿病、肝硬化、冠心病、高血压（Ⅱ期及以上）、类风湿性关节炎、慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病、系统性红斑狼疮、震颤麻痹、原发性痛风、癫痫、强直性脊柱炎病种的参保职工，携带申报人社会保障卡或身份证复印件一份、近期免冠照片（一寸）两张、申报病种相关的住院病历（加盖病案管理专用章，原则上应为近两年二级及以上定点医疗机构住院病历，具体包括：入院记录、出院记录、特殊治疗记录、手术记录、病理检查报告单、检查化验报告单、长期医嘱、临时医嘱等）、检查资料复印件（加盖专用章）等资料到漯河市医疗保障局（黄河路458号）二楼207房间领取并填写《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1），漯河市医疗生育保险中心（以下简称市医保中心）统一组织医疗专家根据申报资料，按照《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种及鉴定标准》（见附件2，以下简称《鉴定标准》）进行鉴定。

通过鉴定的人员由市医保中心发放《门诊慢性病就医证》，按规定享受门诊慢性病医疗待遇；未通过鉴定的人员可补充材料再次申请鉴定；因鉴定需要必须进行现场查体复评的病种，由市医保中心另行组织现场查体复评。

申报时间：每月1日至10日（节假日顺延）

现场查体复评：具体时间和地点另行通知

（二）日常申报病种

按照《漯河市医疗生育保险中心漯河市医疗保障基金稽核中心<关于优化漯河市市直职工门诊慢性病日常病种申报及鉴定流程的通知>》（漯医疗〔2021〕29号）文件精神，申请日常申报病种恶性肿瘤、异体器官移植（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗）、肺结核、重性精神障碍、慢性丙肝、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）的参保职工，可以在确诊之后携带申请鉴定相关资料随时到市直职工门诊慢性病日常病种鉴定医院申报。

申报时间：工作日均可申报

（三）以往已鉴定通过人员

以往已经通过鉴定，未过有效期的人员，可继续享受慢性病医疗待遇。以往已经通过鉴定，如需要增加新的病种，办法同第（一）条规定。

（四）申报颈椎病、腰椎间盘突出病种的，到有治疗资格的定点医院进行申请（定点医院及诊治病种见附件3），申请时不再提交病史资料，须参加统一现场查体鉴定。市医保中心确定鉴定时间后，由所选定点医院通知申请人员参加现场查体鉴定。

申报时间：2022年9月26日至2022年11月10日

现场查体复评：具体时间和地点另行通知

三、医疗待遇及就医管理

取得门诊慢性病待遇资格的参保职工持医保电子凭证或本人社会保障卡、门诊慢性病就医证到所选的定点医院就诊，原则上慢性病定点医院一经选择，一年内不得变更。

属于门诊慢性病认定病种所发生的符合规定的门诊医疗费，一个自然年度内，起付标准为700元，由个人账户或现金承担，起付标准以上的费用（高血压、糖尿病病种除外），属于甲类药品和诊疗项目的由统筹基金支付80%；属于乙类药品和诊疗项目的个人先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。根据分级诊疗相关精神，高血压、糖尿病两个病种根据医疗机构级别实行差异化支付，起付标准以上部分，在三级医疗机构就诊的，报销比例为70%，二级医疗机构报销比例为80%，二级以下的基层医疗机构报销比例为85%。

门诊慢性病病种支付范围执行《漯河市城镇职工门诊慢性病支付范围》，超出范围的医疗费用从个人账户支付或由个人自付。

享受门诊慢性病待遇的参保职工，在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照漯河市城镇职工大病补充医疗保险有关规定报销。

取得门诊慢性病资格的参保职工，住院治疗期间不能同时享受门诊慢性病待遇。

除耐多药肺结核病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全引起的贫血外，享受特药医保支付待遇的参保人员，原则上不再享受相关病种门诊慢性病待遇。

四、领证

（一）申请集中申报病种并通过鉴定的参保职工可于申报受理20个工作日后到漯河市医疗保障局（黄河路458号）二楼207房间领取《门诊慢性病就医证》。

（二）申请日常申报病种并通过鉴定的参保职工可于申报受理20个工作日后到所选定点医院医保办领取《门诊慢性病就医证》。

（三）申请颈椎病、腰椎间盘突出病种并通过鉴定的参保职工可在鉴定工作结束20个工作日后，到本人所选定点医院医保办领取《门诊慢性病就医卡》。

咨询电话：0395—2122711

五、注意事项

参加现场查体复评人员需按照疫情防控要求，做好个人防护措施，携带并全程佩戴一次性医用口罩。如果有发热、咳嗽、咽疼、胸闷、呼吸困难、乏力等可疑症状的人员，暂不进行现场查体复评，拨打电话0395-2122711进行登记，待可疑症状消失后由市医保中心另行组织现场查体复评。

相关政策可关注漯河市医疗保障局微信公众号查看