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编者按

中国的糖尿病患者人数居世界首位 [1] ，且以2型糖尿病 （T2DM） 为主，当血糖水平较高时 [如糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%或超过目标值1.5%以上] ，单一药物治疗很难将此类患者血糖控制在目标范围以内 [2-3] 。

美国糖尿病协会 （ADA） 及美国临床内分泌医师协会 （AACE） /美国内分泌学会 （ACE） 指南推荐，当HbA 1c ≥7.5%或超过目标值1.5-2%以上时，推荐起始联合治疗 [2-3] 。

在中国，对新诊断的伴有高血糖水平的T2DM患者初始联合治疗的循证研究很少 [4] 。2020 中华医学会糖尿病学分会 （CDS） 指南 [5] 推荐二甲双胍作为一线药物，对于伴高血糖水平的T2DM患者初始选用胰岛素治疗，但胰岛素存在体重增加、低血糖风险增加、患者依从性差等局限性。因此，迫切需要有降糖疗效好且耐受性好的初期联合口服降糖药物方案。

由中日友好医院杨文英教授牵头的SUCCESS研究 [6] 是一项24周、多中心、随机、开放标签、平行对照临床试验，评估了沙格列汀联合其他口服降糖药治疗伴高HbA 1c 的中国初诊糖尿病患者的有效性和安全性，该研究于近期发表在Diabetes Obes Metab杂志。

结果表明，沙格列汀联合二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物起始联合治疗伴高HbA 1c 水平的新诊断的T2DM是有效且安全的，在这几种治疗组合中，沙格列汀联合二甲双胍显示出最佳疗效且安全性良好，为中国T2DM患者的早期联合治疗提供有力证据。

为此，我们特别邀请了杨文英教授进行分享。

Q

问题1：对于目前临床的T2DM患者，当血糖较高时（如HbA1c≥7.5%或超过目标值1.5%以上），您认为起始联合口服药治疗的方案有哪些优势？

杨文英教授：临床很多新诊断的T2DM患者在起始治疗的时候，血糖水平已经很高。既往糖尿病的防治指南明确指出，对于新诊断的 T2DM 患者，如果HbA1c≥9.0%，伴有明显“三多一少”高血糖症状时，可以起始胰岛素强化治疗。主要是基于对于新诊断的高血糖T2DM患者，相较于其他口服药，胰岛素能够更好的在短期之内解决高糖毒性。但在实际临床过程中，由于胰岛素的体重增加、低血糖风险增加的副作用，加上患者对注射胰岛素的恐惧，患者对起始启用胰岛素方案的接受度不高。

但对于HbA1c≥7.5%或超过目标值1.5%以上的新诊断高血糖患者，指南也指出仅采用单用口服药的治疗方案很难达标，建议可考虑采用口服药联合治疗的方案，但对这类患者口服药联合治疗的起始方案目前在中国尚缺乏相关的证据，临床大多还是采用胰岛素强化治疗的方案。所以对新诊断HbA1c较高的T2DM患者是否可以采用2种及以上的口服降糖药物来强化降糖是目前需要探索的问题。

Q

问题2：目前起始联合治疗有很多种方案，中国新诊断T2DM患者起始联合治疗的循证研究却很少，您认为SUCCESS研究的结果会给临床带来哪些启示？

杨文英教授：目前国内外，对新诊断的高血糖 T2DM患者进行初始联合治疗的循证研究均很少， SUCCESS研究给早期联合治疗提供了循证依据。SUCCESS研究的目的是探讨对于新诊断的HbA 1c ≥8.0%的T2DM患者 （实际入组患者的平均HbA1c为9.2%） ，在不使用胰岛素强化治疗，而给予两种口服药的联合治疗，能否在3~6月内使大部分患者的HbA 1c 控制达标。SUCCESS研究共分为3组，每组均使用二肽基肽酶-4抑制剂 （DPP-4i） 沙格列汀，3组分别联合不同的口服药降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂 （阿卡波糖） 、磺脲类药物 （格列齐特缓释片） 。结果表明，在24周时，三组患者HbA 1c 较基线时均有明显下降，下降幅度为2.6%~2.9%，这意味着，大部分的患者 （大约85%） 能够将HbA 1c 控制在＜7%的目标值内 （图1） 。

图1.各组HbA 1c 较基线的变化和达标率

Q

问题3：根据您的临床经验，对新诊断高HbA1c的T2DM患者在选择联合治疗药物时，您认为哪些是需要考虑的因素？沙格列汀联合二甲双胍的联合方案的优势体现在哪些方面？

杨文英教授：对于新诊断高HbA 1c 的T2DM患者在选择口服降糖药联合方案时，最重要的需要考虑的因素是降糖疗效，因为该类人群的特点是HbA 1c 非常高，因此需要选择两种不同降糖机制的口服药进行联合，从而保证短时间内使患者的HbA 1c 控制在目标范围值以内。

在口服药的联合中，如果选择二甲双胍作为基础联合用药，二甲双胍联合DPP-4i由于两者机制互补，所以能够达到理想的降糖疗效。在SUCCESS研究中，沙格列汀联合二甲双胍组在24周的随访期后，HbA1c较基线下降达2.9%，亚组分析结果显示，HbA1c基线值越高，应用沙格列汀联合二甲双胍后其降幅越大，最高可达4.1%。

对于口服药的联合治疗，也可以选择其他的组合。在SUCCESS研究中，也纳入了DPP-4i联合磺脲类药物和DPP-4i联合α-糖苷酶抑制剂的组合，结果发现，不同组合HbA1c 较基线水平都有明显下降。随访24周时，DPP-4i联合磺脲类药物HbA1c较基线水平下降2.8%，DPP-4i联合α-糖苷酶抑制剂HbA1c下降2.6%。

沙格列汀联合二甲双胍组、磺脲或α-糖苷酶抑制剂均可降低空腹血糖 （FPG）及餐后2小时血糖（2h-PPG），沙格列汀联合二甲双胍组降幅最大，分别降低FPG 3.2mmol/L、2h-PPG 7.1mmol/L。说明DPP-4i沙格列汀联合不同机制的降糖药物均能达到良好的降糖效果，沙格列汀联合二甲双胍显示最佳降糖疗效。

除了降糖疗效外，避免体重增加和低血糖也是方案选择时需要考虑的因素。沙格列汀联合二甲双胍减轻体重1.6kg，且低血糖发生率低，明显优于沙格列汀联合磺脲组（p<0.001）。

沙格列汀联合二甲双胍组还可降低甘油三酯 0.5mmol/L，这也是沙格列汀联合二甲双胍组合的优势之一。

2020AACE/ACE指南强调糖尿病治疗方案尽可能简单，有助于提高依从性。DPP-4i与二甲双胍的固定复方制剂（FDC）可简化治疗方案，提高依从性。目前有沙格列汀联合二甲双胍的固定复方制剂安立格，为T2DM患者的联合治疗提供了新的选择。

由于当时设计SUCCESS研究的时候，钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂尚未在中国上市，所以SGLT-2抑制剂并未纳入到该研究分析，不过研究中的3种口服药的联合已经能够满足目前新诊断伴高HbA1c的T2DM患者的用药需求。

结语

在新诊断高 HbA1c水平的T2DM患者中，没有关于起始 DPP-4i联合 α-糖苷酶抑制剂或磺脲类药物的研究，特别是没有 DPP-4i联合二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或磺脲类药物的头对头研究。

SUCCESS研究结果表明，在 24 周时，DPP-4i与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和磺脲类药物联合使用可有效降低血糖水平。基线 HbA1c亚组分析显示，治疗组中基线 HbA1c水平较高的亚组中 HbA1c降低的幅度更大。另外，DPP-4i沙格列汀联合二甲双胍组还能有效降低空腹血糖、餐后血糖及甘油三酯。除了降低血糖水平，避免体重增加和低血糖是糖尿病长期管理的必要条件。SUCCESS 研究显示，沙格列汀联合二甲双胍减轻体重1.6kg，且安全性好，低血糖发生率非常低，所以SUCCESS 研究为临床医生提供了初始口服降糖药物联合治疗的选择，为中国新诊断伴高HbA1c的T2DM患者早期联合治疗的起始方案提供了循证依据。

参考文献：

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2021. Available at: https://www.diabetesatlas.org. Accessed October 11, 2022.

[2] American Diabetes Association. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S125–S143.

[3] Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2019 Jan;25(1):69-100.

[4] Jia W,Weng J, Zhu D, et al. Standards of medical care for type 2 diabetes in China 2019. Diabetes Metab Res Rev. 2019;35:e3158.

[5] 中国T2DM防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409.

[6] Chen X, et al. Diabetes Obes Metab. 2022 Sep 13. doi: 10.1111/dom.14873.PMID: 36099069.

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