虽“迟”但到，中美专家齐聚成都，共话成人迟发性运动障碍诊疗经验|张力|症状|精神分裂症|运动障碍|迟发性

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首届氘丁苯那嗪中西国际高峰论坛圆满结束，一起回顾精彩内容。

在运动障碍领域有一个神经科和精神科共同关注的方向，那就是锥体外系疾病，其中肌张力降低-运动过多症候群以亨廷顿病（HD）和迟发性运动障碍（TD）为主要代表性疾病。

随着氘丁苯那嗪片（商品名：安泰坦）的获批上市，为国内外成人与HD有关的舞蹈病及成人TD患者提供了新的治疗方法，使他们的生活质量进一步提高成为可能。2022年10月29日，首届氘丁苯那嗪中西国际高峰论坛在成都顺利举办，国内外精神科及神经内科众多专家分享了TD与HD治疗经验，为更多患者开启人生坦途。本文将此次高峰论坛主要热点内容进行总结整理，采撷精华，共享读者。

迟发性运动障碍，更应当及早识别及监测

TD是此次高峰论坛的热点话题之一。来自中美两国的与会专家分别就TD对患者的影响、诊断、规范化治疗等展开精彩的演讲。

根据DSM-5的定义，TD一般是舌、下面部和下颌，以及四肢（但有时涉及咽、膈肌或躯干的肌肉）不自主地痉挛或舞蹈样运动（至少持续数周），发生在使用神经阻滞剂药物至少数月后[1]。TD中“迟发性”是指延迟的，尤指与疾病过程中特征性症状或体征出现较晚的疾病有关；而“运动障碍”是指自主运动能力的缺陷，或以不受控制或非自愿运动为特征的任何紊乱[2]。

TD的临床特征主要为患者出现不自主、有节律性质的重复刻板式运动，其典型表现为“口-舌-颊三联征”，即口、唇、舌、面部不自主运动，如舌头不自主在口中转，不自主咀嚼等（也可用“口舌舞蹈症”描述）；TD也可表现为痉挛性斜颈、其他形式的肌张力障碍、抽动和震颤，出现肢体的不自主摆动、无目的抽动、四肢躯干的扭转性运动等[3,4]。

临床中可通过异常不自主运动量表（AIMS）这一评估工具对TD进行识别及评估。AIMS对身体面部及口腔运动、肢体运动和躯干运动三大方面共7个部位是否存在不自主运动及其严重程度进行评估，另外包括3条总标准，每题0-4分，分数越高，不自主运动的程度越严重（图1）。

图1 AIMS量表

此外，尽管TD的出现是“迟发”的，但与会专家指出，对TD的评估不可忽视，应当及早关注，早期识别，在抗精神病药物治疗期间即定期监测TD的发生。这一点在多个精神分裂症指南中均得到体现，例如：

我国2015年精神分裂症防治指南第二版指出，在长期治疗中，TD和代谢方面的副作用对患者身心健康影响最大，对这两项副作用需持续监测，一旦出现应尽快处理[5]。
2020年美国卫生系统药剂师学会（ASHP）实践指南：所有接受抗精神病药物的成人精神分裂症患者都应监测肌张力障碍、帕金森病、静坐不能和TD的症状，并且至少每年进行一次迟发性运动障碍评估[6]。

从无药可用到有药可觅，氘丁苯那嗪为TD患者点亮新希望

TD的病理生理学尚未完全阐明，可能与DA 受体上调和超敏（图2）、γ- 氨基丁酸（GABA）能神经元功能异常、胆碱能功能缺陷等有关[7]。通常认为，TD治疗较为困难。相关研究表明，降低抗精神病药物的剂量或停药对于缓解TD的作用有限[8]，从第一代抗精神病药转换为第二代抗精神病药不会改善TD[9]。

图2 突触后多巴胺受体上调和超敏反应引发TD的机制

随着研究的深入和药物研发持续发力，TD的治疗经历了无药可用到有药可觅的阶段，氘丁苯那嗪为TD治疗提供了新方法。2013年美国神经疾病学会（AAN）治疗指南对于TD尚无A级推荐药物[10]。2018年更新的AAN指南指出，基于重大证据（Class Ⅰ）的支持，新型选择性囊泡单胺转运蛋白2（VMAT2）抑制剂类药物氘丁苯那嗪和缬苯那嗪获得治疗TD的A级推荐[11]。2021年美国精神医学会（APA）精神分裂症指南建议（1B），精神分裂症患者如出现与抗精神病药物治疗相关的中重度或致残性TD，应使用VMAT2可逆抑制剂进行治疗。在与抗精神病药物治疗相关的中度至重度或致残性TD患者中，VMAT2抑制剂可显著降低运动障碍的运动体征和症状。这些药物也可能对其他迟发性综合征有效[12]。

国外已有氘丁苯那嗪的临床试验报道。ARM-TD研究结果显示（图3），对于中重度TD患者，氘丁苯那嗪治疗12周显著降低AIMS评分，且耐受性良好[13]。AIM-TD研究显示（图4），氘丁苯那嗪24mg/天和36mg/天可显著降低TD患者的不自主活动水平，且具有良好的安全性和耐受性[14]。此外，2019年发表的一项研究显示，氘丁苯那嗪治疗80周仍可降低AIMS评分，且安全性良好（图5）[15]。

图3 ARM-TD研究的主要终点[13]

图4 AIM-TD研究的主要终点[14]

图5 氘丁苯那嗪治疗80周仍可降低AIMS评分，且安全性良好[15]

基于循证医学证据，2017年4月美国FDA批准氘丁苯那嗪片上市。我国对氘丁苯那嗪片持续关注，并于2020年5月年批准氘丁苯那嗪片上市，用于成人患者治疗与HD相关的舞蹈病以及TD，成为第二个批准氘丁苯那嗪片上市的国家。

大咖论道，聚精会神

高峰论坛上，大咖论道环节将整场会议推向了高潮。来自国内外的专家齐聚一堂，共同就TD、HD相关热点话题进行讨论。与会专家共同强调：

（1）当前COVID-19疫情常态化背景下，鉴于患者线下就医困难，可通过线上预约视频诊疗、高分辨率视频病情评估等方式对HD/TD患者进行日常管理。

（2）临床医生应当提高对TD的关注，注意早期识别TD，并熟练掌握TD的评估工具，及早诊断并及时使用氘丁苯那嗪，减量或停用抗乙酰胆碱药物，将有助于患者获益，促进TD患者整体功能的改善。

（3）临床中即使是同一种疾病在不同系统也有不同的表现，因此疾病的鉴别诊断、治疗均需要多学科协作。多学科诊疗模式将有效避免“盲人摸象”情况，为HD、TD患者带来获益。

（4）根据循证医学建议，氘丁苯那嗪有助于HD、TD患者症状改善，在临床应用时将综合考虑患者疾病特点、社会经济因素等多个方面，需要医生及患者共同决策。

（5）需重视患者教育，指导患者对疾病治疗有合理预期，将药物的起效时间等详细与患者和家属进行沟通，鼓励患者及家属坚持治疗，提高治疗依从性。

TD作为一种迟发性疾病，容易被医生及患者忽视，不仅影响患者的治疗依从性，更影响患者的日常生活和社会功能。此次高峰论坛提示我们，在疾病的全程管理中都应对TD进行密切监测，运用相关量表有助于及早发现TD。氘丁苯那嗪的出现进一步改善了TD患者无药可用的窘境，早期应用氘丁苯那嗪将有助于TD患者长期获益。