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irAE临床管理的实用知识和未来方向
随着越来越多的免疫检查点抑制剂应用于临床，免疫相关不良反应（irAE）也受到越来越多的关注。irAE指应用免疫检查点抑制剂引起的一系列类似于自身免疫反应的副作用，常见的irAE包括皮疹、恶心、呕吐、甲状腺疾病等，irAE影响全身多器官，常常需要多学科治疗。
2022年11月6日，在第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会上，来自东部战区总医院的刘秀峰教授就《免疫治疗毒性管理的多学科策略》这一话题做了精彩讲演，我们一起来学习吧！
irAE的多学科管理策略
为了应对irAE，中国医师协会呼吸医师分会、中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会也在今年发布了《免疫检查点抑制剂相关毒性防治与管理建议》。
刘秀峰教授提到，irAE的应对策略，可从四个方面入手，即临床前模型开发、irAE预防、irAE诊断和irAE治疗。
在临床前模型方面，可以改进临床前模型，使之更加精确模拟患者反应，来研究irAE发生的机制及开发新的irAE生物标志物。
在irAE预防方面，可以寻找预测irAE风险的遗传生物标志物、微生物生物标志物，或者寻找减轻irAE风险的策略，如操纵微生物治疗。
在irAE诊断方面，可以开发诊断irAE的生物标志物和影像学技术，改进诊断路线，如通过多学科免疫抑制剂毒性团队讨论进行诊断。
在irAE治疗方面，可以进行前瞻性irAE临床试验，并通过irAE机制的研究来改进规范治疗方案。
洞察irAE的影像学特征
刘秀峰教授指出，为了及早诊断irAE，临床医生应掌握一些irAE的影像学特征。
图1 免疫相关肺炎胸部CT的表现
免疫相关肺炎在胸部CT上可表现为带晕圈的机化性肺炎、过敏性肺炎样表现、细支气管炎样表现。
图2 免疫相关性心肌炎MRI表现
免疫相关性心肌炎需用特征性磁共振影像鉴别，在稳态自由处理的序列和延迟后的序列表现为心肌间隔侧壁上的斑块样影，伴双侧少量胸腔积液，结合心电图和心肌酶学表现，可作出诊断。
图3 免疫相关肝损伤MRI表现
特征性免疫治疗相关性肝损伤可表现为磁共振影像上肝脏弥漫性增大，在免疫治疗过程中，磁共振影像和B超造影可以出现肝左叶一过性密度下降、急性胰腺炎样表现。
图4 免疫相关肾损伤MRI表现
免疫治疗相关性急性肾功能损伤可表现为肾脏体积增大，周围弥漫性脂肪浸润和滞留。
图5 免疫相关垂体炎的MRI FLAIR象表现
免疫治疗相关性垂体炎可在磁共振FLAIR象上显现病灶，表现为垂体漏斗弥漫性萎缩。
结合影像学特征性表现和特征性生物标志物、生化指标，可以更加全面地认识irAE，达到早诊早治的目的。
别忽视慢性irAE！
免疫治疗需长期管理
慢性免irAE是指停用免疫检查点抑制大于12周后，持续存在的irAE，常见的慢性irAE反应包括肾上腺疾病、关节炎、肠炎、皮肤毒性等。
刘秀峰教授介绍到，在动物模型中，有报道显示敲除CTLA-4基因的小鼠会出现淋巴细胞广泛增殖、多器官自身免疫反应和寿命缩短。而敲除PD-1基因的小鼠模型会出现关节炎、心肌病等慢性irAE。
而在临床研究中发现，慢性irAE对患者寿命的影响大于急性irAE，这都提示了我们需要去关注幸存者的慢性免疫相关毒性反应，也需要进行相关机制的基础研究。
1.开发irAE的应对策略时，可以从临床前模型开发、irAE预防、irAE诊断和irAE治疗四个方面入手。
2.为了及早诊断irAE，临床医生应掌握一些irAE的影像学特征。
3.慢性irAE对患者寿命的影响大于急性irAE，慢性irAE需要得到关注。
专家简介
刘秀峰
主任医师/医学博士
东部战区总医院秦淮医疗区肿瘤内科
CSCO学会任职：肝癌专委会副主任委员兼秘书长、胆道肿瘤专家委员会副主任委员
其他学会任职：中国抗癌协会肝癌专业委员会常务委员、中国肝癌精准治疗联盟专家委员会常务委员
从事肿瘤内科临床、科研、教学工作25年，尤其擅长肝胆肿瘤综合诊治和临床研究。
以第一作者或通讯作者发表论文70余篇，其中SCI论文10篇，参编著作10余部。作为主要执笔人撰写了“中国肝癌多学科诊治专家共识”、“中国肝癌转化治疗专家共识”、“CSCO原发性肝癌诊疗指南”、“CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南”等。获得江苏省科学技术奖和江苏肿瘤医学科学技术奖励一等奖各一项，军队医疗成果三等奖一项。
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者 ：朱子晴
责任编辑：Sweet
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