早期乳腺癌外科治疗研究进展|乳腺|乳腺癌|外科|手术|治疗|肿瘤

乳腺癌是指患者乳腺腺上皮细胞在各种因素影响下发生恶性病变而导致的肿瘤，虽然乳腺癌的原发病灶并不会对人类的生命活动产生明显的影响，但是由于乳腺附近的淋巴结众多，癌细胞极易发生淋巴转移并导致其他器官出现病灶并影响患者的生存。据报道，乳腺癌在我国已经成为我国女性恶性肿瘤之首，一方面是由于亚洲女性乳腺结构所决定，另一方面则是中国女性对乳腺症状讳疾忌医，导致早期诊断率较低，影响治疗效果。2005-2013年中国城市女性乳腺癌发病率远高于农村，但农村乳腺癌疾病随着政策宣传、女性健康体检比例增加而呈现发病率上升趋势；这个特点同样出现在乳腺癌死亡率上。不过值得欣慰的是随着女性对自身健康关注的提高以及各类诊断技术和治疗理念的更新，使得我国乳腺癌患者在其后的表现中呈现较为理想的转变。在一份调查报告中对35875例乳腺癌患者进行最长10年的随访，结果显示2003-2017年我国乳腺癌患者的总生存率和无病生存率呈现明显的增长趋势，患者的预后和长期生存也得到不断的改善，这其中与临床早期乳腺癌外科治疗的开展密不可分。

乳腺癌的发病机制和早期诊断

目前临床对于乳腺癌的具体发病机制仍在探讨之中，绝大多数的观点均认同乳腺癌的发生是一个复杂的、多因素、多步骤的过程，主要集中在以下几个方面：①女性生殖系统发育过程中乳腺受卵巢激素刺激影响；②乳腺癌存在一定的家族集聚特点；③饮食不当，如高脂肪、高热量、酗酒等；④乳腺自身疾病史。而随着现代医学的发展，遗传、基因突变、激素受体、人表皮生长因子受体-2、免疫微环境、肿瘤生物学和转移以及肿瘤分子进化等多种因素也在临床相关研究中获得证实与乳腺癌的发生具有一定的相关性。

虽然目前临床对于乳腺癌的具体发生机制仍在探讨之中，但值得肯定的是若乳腺癌患者早期诊断，并进行针对性的治疗和干预，不仅能够显著延缓患者乳腺癌的发病程度，而且还能够改善患者的临床症状，延长患者生存周期。临床研究也证实乳腺癌患者的治疗效果与早期诊断之间存在正相关，随着影像学以及实验室检查等项目的不断完善，使得临床早期诊断乳腺癌的效果获得了明显的提高。比较常用的如乳腺 X 线检查，对我国40岁以上的女性具有较高的准确性，但有研究也指出由于亚洲年轻女性的乳腺组织较为致密，而乳腺X线摄片穿透性较低，无法有效发现病变。乳腺超声作为无创无辐射的影像学检查手段，不仅操作简单、可重复性高、价格低廉，而且结合BIRADS评级能够显著提高临床筛查乳腺癌的准确率。螺旋CT凭借强大的高分辨率以及图像后处理技术，在临床乳腺癌的诊断中具有较高的准确率，但也有研究提出由于螺旋CT的辐射剂量对肿瘤细胞具有一定的诱导性，因此使得临床螺旋CT在早期诊断中受到了限制；然而也有学者提出通过低剂量螺旋CT联合其他影像学检查能够大幅提高乳腺癌的早期诊断准确率。此外乳腺磁共振检查也在临床上获得了广泛的应用，是临床对X线、超声等无法确诊的患者通过开展磁共振检查能够进一步明确诊断的主要选择，但磁共振最大的不足是难以在基层医院普及且价格较高。因此有学者提出利用更为简捷的血清学检查，如国内外学者通过对患者进行血清miR-141、miR-195-5p、miR-409-3p检测实现对乳腺癌的诊断，也有学者通过检测血液中循环肿瘤抗体ABCC3获得了满意的效果；相信随着临床肿瘤分子生物学和基因学的不断发展和进步，会不断提高临床早期诊断乳腺癌的效果。

乳腺癌治疗方法

药物治疗

药物治疗是乳腺癌治疗的重要形式之一，国内外临床上目前用于治疗的药物主要包括了哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂，代表药物飞尼妥、Ridaforolimus；单克隆抗体，血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，代表药物阿瓦斯丁；Pan-PI3K 抑制剂，代表药物Buparlisib；雌激素受体拮抗剂，代表药物Faslodex；人性化单克隆抗体，具有靶向和阻断 HER2+ 功能的赫赛汀；能够靶向作用于肿瘤细胞 RAF/MEK/ERK 信号通路的双重功效抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂-索拉非尼；HER2/neu 蛋白受体拮抗剂-帕妥珠单抗等。上述药物治疗操作简单，且具有一定的疗效，能够延缓患者癌症的发展；但不足是药物副作用或不良反应较多，且长期治疗费用不菲。

外科治疗

乳腺癌的外科治疗发展历程在某种程度上也反映了临床医学的发展史，最早期的外科医学理论中认为乳腺癌是由肿瘤细胞借助淋巴道向周围播撒而引起血行传播，因此治疗乳腺癌只需要加强局部治疗即刻见效，这也是促进传统乳腺癌根治术以及扩大根治术的出现，即将包括全乳房、胸大肌、胸小肌和腋窝脂肪淋巴组织在内的整块组织进行切除，虽然效果显著，但对于女性而言，器官的缺失仍会导致造成心理上的损害。上世纪80年代，医学专家发现乳腺癌的发生并非局部性，而是属于全身性的，这很好的解释了在传统根治术实施后患者仍会复发的原因，因此改良根治术以及保乳手术应运而生，并且成为目前临床手术治疗后联合放化疗的常规综合治疗方案。

早期乳腺癌外科治疗的临床应用

改良根治术

我国早期乳腺癌患者手术治疗主要以改良根治术为主，该术式不仅在手术切口上获得了改良，而且保留了胸前神经和肋间臂神经，不仅满足了根治术的要求，而且还能够满足患者的心理需要；同时在切除方式中也借助更为精细、安全的高频电刀、超声刀等，显著提高了患者的手术治疗效果和预后恢复。有研究开展乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经，结果显著减轻患者术后疼痛，促进患者预后恢复。

保乳手术

我国保乳手术的开展不及西方国家，这一方面是由于我国早期乳腺癌诊断率较低，另一方面是保乳手术相对费用更高。但相关研究指出即使在国外，由于保乳手术在适应症判断、手术切缘标准、术后美观效果等方面也无统一的标准。目前国内相关医疗机构也开展了保乳手术的应用，有研究对100例乳腺癌患者分别给予保乳手术和改良根治术治疗并随访2年，结果保乳组患者术中出血量、手术、住院时间、并发症发生率明显低于改良组，术后1、2年累积复发率、转移率、生存率虽然较改良组升高,但差异不显著，作者综合分析后认为保乳术与根治术疗效相当，但前者能够保留乳房,有利于患者术后恢复；有研究同样对保乳手术组和改良根治组进行了比较，结果显示前者不仅术后美容效果好，而且具有手术时间短、出血少、住院时间短及术后恢复快的优势，同时与改良根治术相比，两种不同术式的术后局部复发率、远处转移率及生存率并无显著差异。

腔镜技术

腔镜技术的出现，使得临床微创理念在各个科室均得到了广泛的应用，而利用腔镜完成乳腺癌手术也得到了广泛的关注和应用。虽然有学者对此提出质疑，原因在于腔镜技术不仅操作上与常规手术相悖较多，而且术中的吸脂，更是有增加肿瘤扩撒的风险，而且乳腺中淋巴结众多，吸脂有较大机率造成淋巴结损伤。有研究针对乳腺癌患者利用腔镜开展腋窝淋巴清扫术中，通过对肋间臂神经、胸前神经进行专业保护，结果大大降低了患者上肢功能的损伤。

消融技术

消融技术的出现主要是利用高能量的射频、激光、微波等对肿瘤病灶进行消除，或利用冷冻、聚焦超声等技术来实现局部肿瘤细胞的坏死。有研究对30例接受新辅助化疗后行保乳手术乳腺浸润性导管癌患者开展射频消融治疗，结果随访最长43个月，均无1例发生局部复发或转移，而且患者术后美容效果满意度达到86.67%。

早期乳腺癌外科治疗的发展趋势

随着临床对乳腺外科手术的重视以及创新，上世纪70年度有学者提出前哨淋巴结理念，即最先接受肿瘤原发病灶淋巴液引流的淋巴结；而90年代乳腺癌外科手术引入该概念，通过准确的定位和标识创造出前哨淋巴结活检术。该术式仅需在腋下作一小切口，首先准确地寻找到前哨淋巴结，然后切除、活检，若病理阴性则结束手术，若阳性则作腋窝淋巴结清扫。它避免了盲目清扫腋窝淋巴结导致的术后并发症，极大提高术后生活质量。而随着临床医疗水平的不断进步，本研究发现乳腺外科手术经历了手术切除范围由小到大，再由大到小的变化过程，体现了现代临床发展过程中对乳腺癌外科手术的不断探究和改良，相信在不久的将来，还会有更为先进的外科理念能够在临床上得以应用，为广大乳腺癌患者的治疗保驾护航。