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术中静脉输注利多卡因在加速康复外科中的研究进展

卫佼佼1 申乐2

1民航总医院麻醉科

2中国医学科学院北京协和医院麻醉科

通信作者：申乐

Email: pumchshenle@163.com

【摘要】随着加速康复外科（ERAS）理念和实践的不断普及推广，围术期多模式镇痛以及多模式预防术后恶心呕吐（PONV）等治疗策略越来越被重视。术中静脉输注利多卡因是多模式镇痛的主要策略之一，可以有效提高术后镇痛满意率、减少围术期阿片类药物用量、预防并减轻PONV、加速胃肠道功能恢复等。本文在国际ERAS学会发布的系列指南基础上，总结术中静脉输注利多卡因在不同类型手术中的临床应用进展。

【关键词】加速康复外科；静脉输注利多卡因；多模式镇痛

加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的核心是缓解围术期应激反应，减轻术后疼痛，减少术后并发症，促进术后康复[1-2]。随着ERAS理念的推广和对麻醉药物与患者远期预后相关性的观察发现，镇痛药物对加快患者术后康复并改善患者预后至关重要。阿片类药物节约型麻醉与镇痛理念逐渐被越来越多的医务人员所接受，而多模式镇痛方案也逐步得到推广。术中静脉输注利多卡因可以减少阿片类药物用量，优化术后疼痛管理，加速术后胃肠道功能恢复[3]。本文首先对目前国际ERAS学会发布的择期结直肠手术、食管手术、择期直肠/盆腔手术、胰十二指肠切除术、胃切除术、胃肠道手术等消化道手术指南中关于术中静脉输注利多卡因的推荐意见进行综述，并对其他尚无明确ERAS指南推荐意见的手术种类（妇科手术、胸科手术、骨科手术、耳鼻喉科手术、神经外科手术、血管外科手术）应用利多卡因的临床研究进展进行综述，旨在为术中静脉输注利多卡因的临床应用提供参考。

在消化道手术中的应用

目前国际ERAS学会指南推荐术中静脉输注利多卡因临床应用进行多模式镇痛的手术类型主要以腹盆部手术为主（表1）。2019年择期结直肠手术围术期管理指南中明确指出[4]，在围术期镇痛方面，术中静脉输注利多卡因可减少结直肠手术中阿片类药物用量，避免发生术后恶心[5-8]。虽然术中静脉输注利多卡因在开腹和腹腔镜结直肠手术中均有良好的镇痛效果，但关于最佳的输注持续时间尚未明确[6-7,9]。国际共识[10]指出术中静脉输注利多卡因的剂量计算应以理想体重为准，且最大输注量不应超过120 mg/h，负荷量不应超过1.5 mg/kg，注射速度不宜过快，注射时间应＞10 min，维持期建议输注≤1.5 mg·kg-1·h-1，持续时间≤24 h，而体重＜40 kg的患者不应静脉注射利多卡因。在术中静脉输注利多卡因的前后4 h内均不建议进行任何神经阻滞。中国加速康复外科实践指南[11]中建议减重手术采用多模式镇痛，减少阿片类药物用量，联合用药缓解术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）。最新出版的择期腹盆部手术围术期管理指南[12]则指出术中静脉输注利多卡因可减少术中麻醉镇痛药用量，降低疼痛评分，减少术后镇痛需求，加速肠道功能恢复，缩短住院时间。Sakata等[13]研究表明，围术期静脉输注利多卡因（诱导前5 min静脉注射利多卡因1.5 mg/kg，随后泵注利多卡因2 mg·kg-1·h-1至手术结束）可减少减重手术中吗啡用量，但其在加快术后恢复方面的作用需进一步研究。

在妇科手术中的应用

本课题组的回顾性研究[14]表明，术中静脉输注利多卡因可明显减少妇科等腹盆部术后24 h内患者自控镇痛阿片类药物用量，加快术后胃肠道功能的恢复。术后肠梗阻是影响结直肠手术患者住院时间的因素，术中静脉输注利多卡因可以降低术后肠梗阻的发生率，但目前尚不清楚是由于阿片类药物用量减少，还是其对肠道有抗炎作用，或是其他作用机制[6]。总之，术中静脉输注利多卡因可减少手术后阿片类药物用量，也可加快胃肠道功能恢复，但对于其作用机制尚需进一步研究证实。

耿倩等[15]研究表明，妇科腹腔镜手术患者术中低剂量静脉输注利多卡因（诱导期1 mg/kg，维持期1 mg·kg-1·h-1）可以明显减少芬太尼用量，患者在麻醉后恢复室和术后第1天的VAS疼痛评分均明显降低。赵燕峰等[16]研究表明，腹腔镜下全子宫切除术患者中应用术中静脉输注利多卡因（麻醉诱导前1.5 mg/kg，维持期2 mg·kg-1·h-1）可提高术后镇痛效果，减少术后阿片类镇痛药物用量，缩短术后首次排气、排便时间，明显降低术后恶心的发生率，缩短住院时间。刘洁等[17]研究表明，腹腔镜妇科肿瘤根治术患者在麻醉诱导期和维持期（麻醉诱导前1.5 mg/kg，维持期2 mg·kg-1·h-1）应用利多卡因可以明显减少术后舒芬太尼用量，提示术中静脉输注利多卡因有助于减轻腹腔镜妇科肿瘤根治术患者术后疼痛，而对于PONV发生率没有明显影响，这可能与腹腔镜妇科肿瘤根治术PONV发生率高等特点有关。因此，虽然目前指南中未明确推荐术中静脉输注利多卡因用于妇科腹腔镜手术的多模式镇痛，但已有多项临床研究表明术中静脉输注利多卡因可提高术后镇痛效果，对于其最低有效剂量尚需更多的临床研究确定。另外，术中静脉输注利多卡因也可考虑作为开腹子宫切除术的其中一种镇痛方式，但因缺乏大样本研究证实其有效性和安全性，一定程度上限制了其应用[18]。

在其他手术类型中的应用

胸科手术刘子嘉等[19]研究表明，胸腔镜肺叶切除术患者术中低剂量静脉输注利多卡因（诱导期1 mg/kg，维持期1 mg·kg-1·h-1）可减少术中阿片类药物的用量，降低术后恶心的发生率。Wang等[20]研究表明，术中静脉输注利多卡因不仅可以提高胸腔镜肺癌根治术患者恢复质量，还可以通过改善肺顺应性、降低气道压实现一定程度的肺保护作用。因此，即使现有指南中尚未明确推荐术中静脉输注利多卡因用于胸科手术多模式镇痛，但相关临床研究已预见术中静脉输注利多卡因在胸科术后疼痛管理和预防PONV中的价值。

骨科手术术中静脉输注利多卡因在脊柱外科手术的多模式镇痛策略中可能具有一定的作用[21]。Bi等[22]纳入了4项随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）的Meta分析表明，术中静脉输注利多卡因可以有效减少脊柱手术患者术后阿片类药物用量，并减轻术后疼痛。然而，Haratian等[23]纳入了3项RCT的Meta分析却表明，术中静脉输注利多卡因对于脊柱手术没有明确的镇痛效果，也不会减少术后阿片类药物的用量及PONV的发生率。造成这两篇Meta分析结论不一致的主要原因可能是后者没有纳入Ibrahim等[24]的研究。该研究结果表明，术中静脉输注利多卡因可以有效减轻脊柱手术后的长期腰背痛。此外，Nallbani等[25]研究表明，术中静脉输注利多卡因可减轻择期全髋置换术的术后疼痛。因此，术中静脉输注利多卡因在脊柱外科和关节外科手术中的应用还需要更多的临床研究进行验证。

耳鼻喉科手术Wang等[26]研究表明麻醉诱导时静脉注射利多卡因2 mg/kg，随后术中静脉泵注利多卡因2 mg·kg-1·h-1直至手术结束，可提高上气道手术患者术后2 d的40项恢复质量评分量表（quality of recovery-40 scale, QoR-40）评分，减少术中阿片类药物用量，降低PONV发生率，提高术后早期恢复质量。Zhou等[27]研究表明，术中静脉输注利多卡因可明显减少喉镜下声带息肉切除术患者的丙泊酚用量，减少苏醒期呛咳和拔管后咽痛的发生，血流动力学也更加平稳。因此，术中静脉输注利多卡因在耳鼻喉科手术中应用可以优化患者的麻醉管理，提高患者恢复质量。

神经外科手术术中使用利多卡因（负荷剂量1.5 mg/kg）有助于收缩颅内大血管，扩张创伤部位微血管，缓解病灶区微血管痉挛，改善缺血组织的血供，减轻脑组织损害，可起到脑保护作用[28-29]。术中静脉输注利多卡因能降低脑膜瘤切除术患者血清颈静脉球部血清S100β蛋白和神经原特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）的含量[30]。S100β蛋白是神经细胞中一种钙结合蛋白，同NSE一起被用于评估中枢神经系统损伤及血脑屏障的通透性，在脑外伤、脑缺血、脑退行性疾病中明显增高，且与预后相关。因此，术中静脉输注利多卡因在神经外科手术中应用可能会改善患者预后。

血管外科手术术中静脉输注利多卡因对颈动脉内膜剥脱术的患者具有一定的脑保护作用，尤其在伴有运动障碍的高危患者中效果显著，并能减少术中应激，促进患者术后恢复[31]。但术中静脉输注利多卡因在血管外科手术中应用的临床研究数量少，需更多研究进行验证其是否可以加快患者术后康复。

小结

术中静脉输注利多卡因是目前多个腹盆部手术ERAS指南中多模式镇痛的重要组成部分之一。本文通过对术中静脉输注利多卡因相关的ERAS指南以及临床研究的汇总，进一步说明术中静脉输注利多卡因在多种手术类型ERAS多模式镇痛策略中都具有一定的临床应用价值。对于已有明确推荐意见的手术类型，医护人员可以积极应用术中静脉输注利多卡因等多模式镇痛策略加速患者术后康复；对于尚缺少明确推荐意见的手术类型，医护人员可以在保障患者安全的前提下，开展相关的临床研究，以进一步明确术中静脉输注利多卡因的临床价值，并不断拓展术中静脉输注利多卡因的临床应用范围。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.10.017

编辑|秦婷婷

审核|张伟

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