三叉神经痛的外科治疗进展

三叉神经痛属于临床最为常见的颅神经疾病之一，年龄段以中老年人群占比最高，其临床症状也比较典型，患者主诉为一侧面部三叉神经范围内剧烈疼痛，其特征是阵发、反复出现。三叉神经痛的发病毫无征兆，频繁且周期性的剧烈疼痛，不仅会对患者的日常工作和生活产生严重的影响，而且还会对患者的心理和情绪造成负面影响。早期药物治疗虽然能够一定程度上缓解了症状，但对于药物治疗不耐受的患者，多需要进行外科手术治疗以获得更为理想的症状改善和治疗效果。但由于患者存在明显的个体差异，且各类术式均存在适应症和禁忌症以及并发症，因此如何更加合理选择术式成为影响外科治疗的关键。

三叉神经痛的机制和症状

三叉神经属于颅神经，在面部广泛分布，作为混合性脑神经，其特点感觉根更为粗大。临床造成三叉神经痛的致病因素较多较复杂，最为常见的病因是桥前池或三叉神经的入颅处血管对神经造成压迫[5]；此外多发硬化脱髓鞘斑块、血管或肿瘤压迫三叉神经根部也被认为是引起三叉神经痛的机制之一。

三叉神经痛的临床表现是一侧面部三叉神经分布区域反复发作的阵发性剧烈疼痛，早期患者发病次数少、持续时间短，因此不易引起患者的重视；随着病情的不断迁延，发病频率增加、持续时间延长，疼痛程度越发明显和严重。临床研究指出由于三叉神经痛的症状与牙痛相似性高，容易误诊，但前者很少在夜晚发作，且疼痛间歇期患者无症状，而牙痛多为持续性的疼痛，因此可以有效鉴别。

三叉神经痛的诊断和药物治疗

典型早期的三叉神经痛患者的诊断可依据临床表现而进行[8]，如发病仅影响单侧面部；疼痛区域位于三叉神经支配范围内；疼痛特征为突发、电击样、反复发作；间歇期内无痛；疼痛可自发，但多为受刺激后出现；患者无感觉障碍、角膜反射正常，无其他颅神经症状等。

三叉神经痛的治疗中多借助药物进行保守治疗，临床目前广泛应用的包括卡马西平、奥卡西平，其次可选择巴氯芬、拉莫三嗪、苯妥英钠、加巴喷丁等二线药物。有研究对三叉神经痛患者开展了奥卡西平联合小剂量巴氯芬治疗，获得了较为满意的效果；有研究发现通过加巴喷丁联合卡马西平，对复发性三叉神经痛患者能够获得满意的效果；有研究对三叉神经痛患者应用腺苷钴胺联合巴氯芬治疗后，不仅发现临床疗效较为理想，而且还能够显著减轻患者的炎性因子水平以及降低氧化应激反应；有研究对三叉神经痛和带状疱疹后神经痛患者给予A型肉毒毒素进行治疗，结果患者的疼痛程度得到了明显的改善。然而药物治疗虽然能够在一定程度上对患者的临床症状进行缓解，但无法阻碍或停止三叉神经痛病情的继续发展，因此外科手术治疗获得了广泛的关注。

三叉神经痛的外科治疗发展和应用现状

外科手术虽然是大多数三叉神经痛患者药物治疗失败或药物治疗不耐受后的选择方案，但对于神经外科疾病而言，三叉神经痛外科手术成为能够对该疾病进行成功治愈的重要方法。在三叉神经痛应用卡马西平药物治疗之前，半月神经节/半月神经节后三叉神经切断术已经出现，而且随着外科手术理念的不断发展和微创手术设备和技术的不断完善，经皮入路进行神经节热凝、经皮甘油神经根破坏术、球囊压迫等手术方案的出现，显著提高了手术的有效性和安全性；近年来，随着外科学与放射学、介入治疗、显微镜技术等方法的不断融合和创新，伽玛刀放射治疗、显微血管减压术等进一步提高了外科治疗的效果。

三叉神经脊髓束/感觉根部分切断术

三叉神经脊髓束接切断后，能够阻断位于尾核的痛觉纤维传导，因此可使得患者痛觉消失，优点是能保留面部触觉和角膜反射，不影响运动支，止痛范围广；但该术式最大的不足是对术者的技术要求较高，尤其手术入路需要从后颅凹进入，手术中需要去除枕骨大孔后缘及环椎后弓，并在四脑室下部闩平面或其下方4-8毫米处切断三叉神经脊束核尾核。手术的难度在于位置深，无法有效定差，因此患者术后容易出现并发症，且具有较高的复发率。而三叉神经感觉根部分切断术的手术入路为乙状窦，并将三叉神经感觉根的外2/3进行切除以起到治疗效果。此类手术可保留运动根和感觉根第一支，因此适应症主要为术中无法对压迫神经的血管进行明确者，优点是能够保留正常的咀嚼、眼部功能，而且又能够有效解除疼痛，术后几乎无复发病例且止痛效果良好。

不同温度射频热凝术治疗三叉神经痛的研究进展

痛觉由感觉神经纤维中有髓鞘A纤维δ类和无髓鞘C纤维负责传导，这两类神经纤维具有热敏感性，因此临床可采用射频热凝术使得纤维温度达到60~70℃后进行破坏并阻碍疼痛冲动的传导。与常规外科手术相比，射频热凝术仅需要在局麻下将穿刺针经皮穿刺入卵圆孔的三叉神经半月节，尤其是随着临床影像学的应用，进一步提高了手术的准确性和安全性；同时该术式手法简单，无须进颅，局麻下即可完成，无严重并发症，还具有可重复性，可在需要时进行再次重复治疗。有研究对第II支原发性三叉神经痛患者利用X线下进行调整穿刺针的方向和深度至翼腭窝后，穿刺圆孔并成功定位再行温控射频热凝治疗，结果穿刺成功率达到100.00%，95%的患者在术后第1天便完全缓解疼痛且无其他不良反应，术后1月对所有患者进行随访，结果均未出现疼痛症状，随访1年无复发。有研究对单支三叉神经痛患者实施经皮半月神经节射频热凝术治疗，发现不同温度下进行热凝治疗的效果也存在明显差异，其中眼支、上颌支患者温度为70℃时，下颌支患者温度为75℃时，可保证临床疗效并降低疾病复发率。有研究比较半月神经节射频热凝术与周围支射频热凝术三叉神经痛患者中的疗效，结果发现半月神经节组角膜反射减弱、咀嚼肌力量减弱、严重麻木及感觉异常的发生率分别为12.57%、17.14%、21.14%、2.29%，而周围支组降低为 0、4.76%、1.90%、0。作者在研究中发现前者手术存在不足，因为需要入颅，术中和术后风险高，特别是半月神经节所支配的神经元分布区域无法进行清晰分界，容易引起并发症；而后者无需入颅，仅需要对周围支进行处理，不会损伤三叉神经其它分支，因此安全性更高。

经皮微球囊压迫半月节治疗三叉神经痛的研究进展

随着临床医疗理念的不断发展，研究认为对三叉神经半月节进行压迫也可以获得缓解疼痛的效果。有研究对经皮穿刺微球囊压迫术治疗的三叉神经痛患者进行临床资料分析，结果81.1％患者在术后疼痛完全缓解，治疗总有效率为96.2％，术后随访1年仍保持疼痛完全缓解者有83.3％；末次随访疼痛完全缓解率和疼痛满意缓解率分别为71.7％、24％，总有效率仍达到95.7％，但研究也指出57.4％的患者仍存在持续性的面部麻木感。由此可见，经皮穿刺微球囊压迫术是治疗原发性三叉神经痛最有效的微创手术方法，能够将手术适应症扩大至高龄体弱、不能耐受全麻手术或畏惧手术者，但仍需要注意警惕面部感觉缺失的发生。有研究探讨了经皮穿刺球囊压迫术在治疗三叉神经痛过程中不同球囊压力与术后疼痛缓解、远期疗效、安全性的相关性，作者对47例原发性三叉神经痛患者采用经皮穿刺球囊压迫术治疗，结果术后即刻有效率达到97.9％，其中球囊压力与术后麻木程度、复发均具有相关性，经Cox多因素回归分析证实球囊压力并非复发的独立影响因素，但球囊压力参考范围为0.13～0.20 MPa时有利于提高手术效果、减少手术并发症。Rastogi等评估了2016年至2018年接受经皮囊压迫术治疗特发性三叉神经痛患者的临床资料并在治疗后随访6个月，结果20名患者中有18名（90%）在VAS和BNI评分方面有显著改善；单神经根和多神经根的VAS和BNI评分的平均变化之间的差异无统计学意义；近85%（17例）的患者有最初的面部麻木，在大约3个月内有所改善；只有10%的患者有残留的面部麻木，但性质轻微，对患者没有影响；7例（35%）患者出现咬肌无力。无1例患者出现角膜麻醉或任何其他并发症。由此可见，临床经皮微球囊压迫半月节治疗对三叉神经痛患者是一种有效和安全的方法，可显著改善特发性TN患者的疼痛评分和生活质量。

微血管减压术治疗三叉神经痛的研究进展

三叉神经根微血管减压术的出现很快获得了广泛的认可和应用，原因是该术式是解除压迫血管的神经而开展。该术式仍需要全麻下进行乙状窦后进路，缓慢放出部分脑脊液以确保显微镜能够经小脑脑桥角间隙观察到三叉神经神经根，寻及并分离压迫血管和神经后，在神经根部与“责任血管”之间垫以涤纶片、肌膜等组织，从而解除血管对神经根的压迫。有研究对单纯静脉压迫、单纯动脉压迫和混合性血管压迫所引起的三叉神经痛患者均实施微血管减压术治疗，结果单纯静脉压迫患者术后1天、3月、1年、3年的缓解率分别为84.6％、76.9％、69.2％、61.5％，单纯动脉压迫患者为88.3％、85.0％、83.3％、70.0％，混合型压迫患者为93.5％、93.5％、91.3％、87.0％；由此可见，与单纯动脉压迫和混合性血管压迫所导致的三叉神经痛患者，单纯静脉压迫所导致三叉神经痛患者应用微血管减压术的术后缓解率更低，而且混合性压迫三叉神经痛患者的长期缓解率最高，分析原因可能是动脉血管血压更高，所造成的压迫越显著，因此在治疗后能够有效缓解对三叉神经的压迫而获得更为显著的缓解效果。

微血管减压术对疼痛的缓解效果非常明显，有研究利用显微血管减压术联合三叉神经感觉根部分切断术对原发性三叉神经痛患者进行手术，发现与单纯微血管减压术的有效率相比，由80.49%显著提高到95.12% ，术后随访1年联合组的疼痛消除率明显升高(87.80% vs 68.29%)、复发率明显降低(2.44% vs 17.07%)，术后并发症总发生率虽然略有升高(17.07% vs 14.63%)，但并未见统计学差异。

对于微血管减压术的并发症发生率，主要包括了死亡、脑出血、小脑损伤、面肌无力、听力障碍、眼肌麻痹、面部麻木、脑脊液漏和化学性或细菌性脑膜炎等，而其中术者操作水平是关键。但随着此类手术在临床的广泛开展和应用，术者操作水平的不断提高，在提高疗效和降低并发症发生率上获得了极大的提升。有研究对272例三叉神经痛患者和2例合并舌咽神经痛均开展了经小脑水平裂-小脑桥脑裂上肢入路治疗的微血管减压术治疗，结果所有患者的术后未发生死亡，即刻有效率达到92.3％；2例合并舌咽神经痛患者的责任血管均为小脑上动脉、小脑后下动脉，术后症状立即消失，随访期间均未复发，均未见吞咽困难、饮水呛咳、声嘶、脑脊液漏并发症。说明随着临床研究的认识不断提高，对临床术中中入路方式选择，可充分暴露三叉神经进出脑干区，最大限度地保护岩静脉及其属支，从而有效减少对面神经、听神经及小脑的损伤.

随着CT等影像学引导技术的应用，也进一步提高了三叉神经痛的外科手术有效性和安全性，并降低了各类并发症的发生。其中Schmidt等在治疗三叉神经痛的研究中利用CT引导下的经皮甘油根切断术，结果与传统的基于透视的技术相比，其颅底成像更好，手术效率更高，并且消除了外科医生和工作人员的辐射照射风险。此外神经内窥镜技术在微血管减压术术中的应用，使得术者利用内窥镜能够对桥小脑角和脑干腹侧面等深部结构进行微创的观察并获得清晰的图像，从而避免手术中对患者正常脑组织以及其他颅神经造成刺激而影响治疗效果，有助于提高手术成功率，同时也有利于患者术后的早期康复，同时应用内窥镜的高分辨率还能够对更为细小的压迫血管进行辨识和处理，故能够有效降低各类复发因素的影响，提高了患者术后的生活质量。

小结

综上所述，临床上对三叉神经痛患者的外科手术治疗对象是经早期首选药物治疗无效或不耐受的患者。而在外科手术治疗方案的选择上，若患者自身机能较好、耐受力好，如年轻人等，则以微血管减压术作为首选方案，术中在术中需要灵活选择，若发现压迫血管则继续完成手术，若未发现压迫血管则行感觉根部分切断；对于机体较为孱弱的老年患者，则可选择经皮选择性三叉神经半月节温控射频热凝术。在患者的预后治疗中，若微血管减压术术后手术效果不佳或疼痛复发者则采用射频热凝术，射频热凝术治疗后仍复发者可择期再次行射频热凝术治疗。本研究相信，随着临床研究的不断发展，各类手术治疗设备和技术的应用，必将为三叉神经痛患者提供更为安全、有效的治疗效果。