好消息，又一款肾病重磅新药--非奈利酮，在国内上市啦！
近日，已正式开始面向全国各省市医院和药房供药，这标志着我们慢性肾脏病治疗领域将开启全新时代。
非奈利酮，是第三代盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。这类药物的第一代是螺内酯，第二代是依普利酮。
第三代非奈利酮，其受体选择特异性高于螺内酯，而受体亲和力又强于依普利酮，这些特性使得非奈利酮能取得更好疗效的同时，又避免了前两代诸多不良反应。
非奈利酮到底有什么用？效果具体如何？我们快来一睹为快！
1.非奈利酮，阻断盐皮质激素受体（MR）过度激活，强效抗炎、抗纤维化，心肾双重获益！
众所周知，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在肾脏、心脏和血管的生理调节过程中发挥了重要作用。
越来越多研究证据表明，醛固酮和盐皮质激素受体（MR）过度激活，是很多常见疾病发生发展的重要环节，包括慢性肾病、高血压和心力衰竭。MR过度激活促进活性氧产生，促进炎症反应，和促纤维化，最终导致肾小球肥大、肾小球硬化，心肌肥大、心室重构等心肾病理改变。
因此，通过抑制盐皮质激素受体（MR）激活，可以抑制炎症反应，降低肾小球高压和高滤过，抑制硬化、纤维化，治疗慢性肾病。
第一代盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯，和第二代依普利酮均积累了一定的心肾保护证据，然而，传统盐皮质激素受体拮抗剂的诸多不良反应，例如，螺内酯特异性较差，同时有抑制雄激素受体的作用，导致男性乳腺发育、勃起障碍，以及女性月经紊乱等不良反应。另外，螺内酯和依普利酮使相当一部分患者发生高钾血症。这些不良反应，严重限制了盐皮质激素受体拮抗剂在临床中的应用。
与传统盐皮质激素受体拮抗剂相比，第三代盐皮质激素受体拮抗剂---非奈利酮，通过从数百万种化合物进行不断筛选和优化，对MR拮抗能力更强，选择性更高（对雌孕激素受体亲和力极低），因此，抗炎和抗纤维化作用加强的同时，又避免了性激素相关不良反应。
理论如此，实际效果如何呢？我们一起来看看最新的临床研究！
2.非奈利酮，显著降低2型糖尿病相关慢性肾病患者的尿毒症风险！
具有里程碑意义的FIDELITY研究，是非奈利酮两项大型III期随机对照临床试验--FIDELIO和FIGARO的汇总分析，全球共纳入13171例2型糖尿病相关慢性肾病患者，中国也参与其中。
这些患者的特点是：估算肾小球滤过率[eGFR]≥25mL/min/1.73㎡，尿白蛋白/肌酐比[UACR]≥30mg/g，血钾≤4.8mmol/L，且接受最大化肾素-血管紧张素系统抑制剂[RASi，即普利或沙坦类药物]治疗。
这些患者按1:1随机分为非奈利酮组（10或20mg，6519例）或安慰剂组（6507例），中位随访3.0年。
研究结果显示，在标准治疗［RASi最大耐受剂量］且危险因素控制良好的基础上，非奈利酮较安慰剂降低肾脏复合终点事件风险23%，减少心血管复合终点事件风险14%。
除肾脏死亡发生率太低而无法进行组间比较外，非奈利酮组成复合肾脏结局的所有单个事件发生率均显著低于安慰剂组。
值得一提的是，近期在美国肾脏病学会（ASN）上公布的FIDELIO研究中国亚组数据。中国共67家临床医学中心，372例患者参与研究，结果显示，非奈利酮较安慰剂显著降低中国患者主要肾脏复合终点风险达41%，心血管复合终点风险25%，在中国患者中显示出更卓越的肾心保护作用。
虽然高钾血症发生率，非奈利酮组比安慰剂组略高，但因高钾而永久停药的患者并不多（1.7%），明显低于使用RAS阻断剂高钾发生率的数据。
基于卓越的循证证据，非奈利酮自2021年率先在美国获批后，在指南中的地位不断攀升，已获得众多国内外权威指南一致推荐。
2022KDIGO指南推荐2型糖尿病伴慢性肾脏病患者使用非奈利酮治疗，适用人群为eGFR≥25 ml/min/1.73 m2、血钾水平正常以及在最大耐受剂量RASi（普利或沙坦类药物）的使用后仍有蛋白尿的患者，以改善2型糖尿病相关慢性肾病患者肾心预后。
非奈利酮的研究对象主要是2型糖尿病相关肾病患者，所以目前获批的适应症也是针对2型糖尿病肾病。不过从它起效的机制来说，在许多其他类型的慢性肾病也应该会有临床获益，希望随着研究的推进，能进一步扩大在其他肾病类型中的应用。
目前非奈利酮也在中国获批了，希望它能为更多的慢性肾脏病患者带来获益！
参考文献：
1.盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）
2.Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis[J]. European Heart Journal. 2022;43(6):474-484.
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