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这是一例有着反复多次入院经历的心衰患者，在符合条件入组后服用维立西呱治疗，并按计划滴定至10mg靶剂量。在整个研究过程中该患者病情稳定，无心衰加重入院及其他不良事件发生。
点评专家
王海昌 教授
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
西安国际医学中心心脏病医院院长
原空军军医大学唐都医院及西京医院心内科主任。
陕西省医学会心血管内科分会副主任委员
陕西省心血管疾病质量控制中心副主任
陕西省医学会心电生理与起搏分会副主任委员
中国医师协会心血管内科分会常务委员
卫生部心血管介入诊疗质量控制专家组成员
据统计，在我国≥25岁的人群中，心衰患者约1210万人[1]。并且心衰患者总人数仍旧在持续上升，已成为65岁以上住院患者中最常见的疾病[2]。心衰患者预后相对较差，出院后30天的再入院率可达21.7%，5年和10年生存率仅为57%和35%[3,4]。
据美国2012~2018年医疗记录显示，平均每例心衰患者每个月直接医疗总费用9290美元[5]，而我国数据显示心衰患者的次均住院费用为8968元，年人均住院费用则高达29746元[6]。心衰的高再入院率、高死亡率和高医疗成本已成为全世界各国需要共同面对的难题。
在上一期病例分享中，可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱在改善年轻心衰患者近期症状及生活质量方面显示出了显著效果。那面对因心衰反复多次入院的患者，维立西呱的表现又如何呢？让我们一起来看看吧。
维立西呱为反复心衰多次入院的
心衰患者带来显著获益
病例提供者
姜馨 主任
医学博士，主任医师，硕士生导师
陕西省人民医院心血管病院心内一科病区副主任
中国高血压联盟理事
中华医学会心血管病分会心衰学组委员
陕西省预防医学会高血压防治委员会副主任委员
西安市医学会心血管病分会常委
陕西省医学会心血管专业委员会心衰学组委员
病例资料
基本情况：患者，女性，69岁。
主诉：间断胸闷、气短5年，加重7天。
现病史：5年前无明显诱因出现胸闷、气短，伴心悸，夜间明显，坐起可缓解，无胸痛。患者曾住院治疗，被诊断为“冠心病、心衰”，长期口服美托洛尔、呋塞米、螺内酯、阿司匹林、阿托伐他汀治疗。4年前于我院行冠脉造影，右冠散在斑块，各血管未见明显器质性狭窄，被诊断为“扩张型心肌病”，出院后仍规律口服前述药物治疗。近年来，患者反复因胸闷、气短加重住院。7天前症状再度加重，夜间不能平卧，入院进一步治疗。
既往史：高血压史24年，最高165/90mmHg。三叉神经痛病史。否认糖尿病史。
个人史：无烟酒嗜好及过敏史。
体格检查：脉搏为88次/分，呼吸为20次/分，血压为120/80mmHg。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心界扩大，心率为88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢不肿。
辅助检查见表1。
表1 患者辅助检查指标
入院诊断：扩张性心肌病、心功能III级、高血压2级（极高危）、三叉神经痛
患者既往治疗情况：
治疗方案：贝那普利、美托洛尔、螺内酯
表2 患者反复入院情况
维立西呱治疗过程及随访情况：
出院后，该患者于2018年10月10日开始服用维立西呱，并按计划滴定剂量，顺利达到10mg靶剂量。
治疗后患者分别于2018年10月23日、2019年1月8日、2019年5月8日、 2019年7月23日来院进行随访，并于2019年8月6日进行电话随访。该研究于2019年8月6日结束，在整个研究过程中该患者病情稳定，无心衰加重入院及其他不良事件发生。
专家点评：
王海昌 教授
该患者入组前曾多次因为心衰加重入院，于2018年9月再次住院，在出院病情稳定后开始接受维立西呱治疗，并逐渐滴定至10mg靶剂量。使用维立西呱治疗期间该患者整体病情较为稳定，未再发生心衰住院，且无低血压等其他不良反应发生，这提示维立西呱在降低心衰患者再住院方面有着非常显著的效果。
降低心衰住院次数是心脏病专家认为最重要的心衰管理目标之一[7]。心衰再住院的减少不仅能够降低患者及其家庭的经济负担，还能进一步提升患者生活质量，改善其预后。这则病例就充分展示出了维立西呱为心衰患者带来的获益及其在心衰治疗中的价值。那么为何维立西呱能为心衰患者带来这些获益？
首先需要从心衰发生机制来看，作为心衰发生发展的核心病理改变，诸多机制参与了心脏重构的进展[8]。其中内皮功能障碍是主要的病理基础之一，会导致动脉僵硬度增加，增加心室收缩中-晚期的后负荷，从而加剧左室肥大和结构改变的进展，促进心室重构[9]。
内皮功能障碍发生的关键是一氧化氮（NO）生成减少或活性降低导致的通路下游受损。NO-sGC-环磷酸鸟苷（cGMP）作为内皮功能介导的心肌-血管平滑肌功能中的主要通路，发挥着舒张血管、抗重构、抗增生和抗炎症的作用。心衰状态下，NO-sGC- cGMP通路失活和受阻会导致心脏-血管功能障碍和靶器官损伤。
针对这一病理机制，维立西呱能通过双重作用刺激sGC，既可稳定NO-sGC结合使sGC对内源性NO敏感，也可通过不同于NO的结合位点直接刺激sGC，使sGC活性变强，cGMP生成增多，从而使心衰患者获益。
2022欧洲心脏病学会心衰协会（ESC-HFA 2022）最新发表的心衰真实世界教育项目调查[7]结果显示，治疗的副作用/不耐受是处方指南指导的药物治疗的最大障碍。值得关注的是，这名患者在治疗期间无其他不良反应发生，血压也未受到较大影响，安全滴定到靶剂量且能持续使用也是确保患者能从药物治疗中获得预后改善的重要原因之一。
另外，心衰患者合并症多，基础用药复杂，维立西呱的主要生物转化途径为5'-二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）介导的葡萄糖醛酸化，不影响细胞色素 P450（CYP）酶活性，与心衰及合并症的治疗药物之间的药代动力学相互作用较少，也是患者服药依从性较高的因素之一。
总体而言，该病例反复心衰住院患者经维立西呱治疗后明显减少了因心衰住院次数，且无明显低血压和不良反应发生，较好地验证了维立西呱的有效性和安全性。
VICTORIA研究[10]作为首个专门针对心衰加重事件后的创新研究，验证了首个用于心衰的sGC刺激剂维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未满足的心衰治疗带来多种获益，从而开启了心衰多通路联合管理的新时代。
其结果显示，中位随访10.8个月后，与安慰剂组相比，维立西呱组患者的心血管死亡或首次心衰住院年绝对风险显著降低4.2%，需治疗病例数（NNT）=24。另外，其血压变化与安慰剂差值仅1-1.5mmHg，贫血、头晕、恶心、头痛等不良反应发生率与安慰剂无差异，且无需监测肾功能和电解质，具有较高安全性。
维立西呱已于今年5月在我国获批上市用于近期心衰失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（<45%）的症状性慢性心衰患者，为心衰加重稳定后患者带来了多获益、更安心的优选药物方案。
参考文献：
[1]Wang H, et al. Circ Heart Fail. 2021 Oct; 14(10): e008406.
[2]Groenewegen A,Rutten FH,Mosterd A,et al.Epidemiology of heart failure[J].Eur J Heart Fail,2020,22(8):1342-1356.
[3]Benjamin EJ,Virani SS,Callaway CW,et al.Heart disease and stroke statistics -2018 update:a report from the American Heart Association [J].Circulation,2018,137(12):e67-e492.
[4]Jones NR,Roalfe AK,AdokiI,et al.Survival of patients with chronic heart failure in the community:asystematic review and meta-analysis[J].Eur J Heart Fail,2019,21(11):1306- 1325.
[5]Lam C,Wood R,Vaduganathan M,et al.Contemporary Economic burden in a real-world heart failure population with Commercial and medicare supplemental plans[J].Clin Cardiol,2021,44(5):646-655.
[6]王华,等.中国循环杂志,2022,37(03):215-225.
[7]Jankowskal EA, Liu P, Cowies MR, et al. Personalized care of patients with heart failure—REWOLUTION HF international survey on cardiologists
Educational needs. Presented in 2022 ECS-HFA congress.
[8]Clin Drug Investig. 2022 Jul;42(7):567-579.
[9]Front. Physiol. 9:382.
[10]Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
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