小赵今年34岁，最近出现食欲下降、对油腻食品恶心、全身无力、困倦和右上腹部疼痛的症状 。从自己的症状上来看，他认为像极了他当年的哥哥，他哥哥曾经有过乙型肝炎，且发展到肝硬化晚期了，因此还做过肝脏移植，他越想越害怕，马上跑到市中心医院就诊。

到医院后，首先医生详细地询问了病史，接着给他做了体格检查：肝病面容、肝区触痛、肝大肋下1.6cm、剑突下3cm、皮肤巩膜无黄染、肝掌（-）、蜘蛛痣（-），通过问诊和体格检查，医生高度怀疑小赵有肝炎，并开了肝功能检查单等检查。不久后，化验单结果出来了，小赵看到谷丙转氨酶和谷草转氨酶这两个指标旁边都标了上升箭头，血清学检查显示HBsAg阳性。

他并不会看化验单，便拿着化验单去请教医生，想弄明白这些指标都有什么含义。

小赵找到医生后，医生跟他介绍了肝功能化验单的一些主要指标。

那么，肝功能的检查报告单究竟怎么看？是有箭头就不正常吗？让我们看看医生怎么给小赵介绍的。

首先，肝脏有非常多的生理功能，例如大家所熟知的排毒解毒功能，肝脏还具有生物合成功能，能合成各种我们机体所需要的物质。

因此一个指标只能反映肝脏的一部分功能，要想全面评估肝脏的情况，则需要结合多个指标，让我们来看看临床上主要看哪些指标。

第一：反映肝细胞损伤的指标

反映肝细胞损伤最灵敏的指标分别是谷丙转氨酶和谷草转氨酶。临床上经常把他们配对在一起看，是因为他们的变化经常是同步的，可以同时升高或同时降低， 不过也可以单独变化。

同时变化是因为这两个酶都主要位于肝细胞内，都参与机体内氨基酸的代谢。

当各种原因导致肝细胞损伤时，如乙肝、肝硬化、肝癌等。肝细胞膜破裂后，肝细胞胞质内的谷丙转氨酶会释放出来，当肝细胞进一步损害时，位于线粒体内的谷草转氨酶也会释放出来。

释放出来的酶通过肝细胞旁边的血管进入血液，因此，此时的血液抽出来化验就可以发现血液中谷丙转氨酶和谷草转氨酶大量增多。

前面说到肝损伤会导致谷丙转氨酶和谷草转氨酶增多，那谷丙转氨酶和谷草转氨酶减少的原因是什么呢？正常吗？

首先说明这是一种正常现象，第一个原因是做手术造成的，为什么？

谷丙转氨酶和谷草转氨酶的本质是蛋白质，由于术前要求禁食禁水，且消化道手术后也要求吃稀饭类的流食，几乎没有补充蛋白质，所以可能导致蛋白质缺乏，因此血液中它们会减少；除了蛋白质缺乏，维生素B6缺乏也是导致血液中谷丙转氨酶和谷草转氨酶减少的原因。

有人肯定会问：既然肝损伤的时候，酶才会进入血液，那为什么肝脏健康的人血液里也有一定含量的这两种酶。

是因为肝脏健康的人血液里的谷丙转氨酶和谷草转氨酶主要来源于其他组织细胞，且含量远低于肝损伤时释放入血的酶浓度。

谷丙转氨酶和谷草转氨酶降低是正常现象的第二个原因：医学参考范围的制定是一个复杂的统计学问题，会有极少一部分健康人不包括在参考范围内。

因此，我们可以得出结论：检验单上并不是出现箭头就代表不正常。若对报告单有疑问，还是建议咨询医生。

介绍完第一个反映肝细胞损伤的指标，再来看看第二个常看的指标。

第二：反映肝脏代谢能力的指标

和上面一样，也是配对在一起看的指标。这两个指标是总胆红素和直接胆红素。那么，什么是胆红素呢？总胆红素和直接胆红素又是什么？

首先来看胆红素，它是红细胞被巨噬细胞吞噬后形成的，由于其无法在血液中运输，所以白蛋白会与它结合并运输到肝脏参与代谢过程。

当结合了白蛋白的胆红素到达肝脏后，白蛋白与血红素解离，血红素与葡萄糖醛酸结合，在肝内完成一系列代谢过程后便和胆汁一起排出到肠道。

上面简单介绍了胆红素的代谢过程，其次我们再来看看总胆红素和直接胆红素。当血红素与葡萄糖醛酸结合后就是直接胆红素，当血红素与白蛋白结合就是间接胆红素，它们相加便是总胆红素。

正是因为上述生理过程，总胆红素和直接胆红素能很好地反映肝脏代谢能力，详细一点来说，它们可以反映肝脏疾病和胆道状况。

当总胆红素和直接胆红素升高时，要考虑肝脏损伤（病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、肝硬化等可导致肝细胞损伤）、胆道梗阻（胆囊结石、肿瘤等可导致胆道堵塞）和溶血。[1]

那么，当看到化验单上这两个指标升高时，怎么判断具体是哪种情况造成的呢？

第一种情况，直接胆红素和间接胆红素都升高，谷丙转氨酶和谷草转氨酶也都升高。说明患者存在肝脏损伤，然后进一步考虑是哪种原因导致的肝脏损伤。

第二种情况，直接胆红素升高、间接胆红素变化不大，伴有碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶（都反映胆道是否有梗阻）升高。说明患者存在胆道梗阻，然后进一步考虑是哪种原因导致的梗阻。

第三种情况，间接胆红素升高或直接胆红素除以总胆红素＜0.2，谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常。说明患者可能出现溶血，要进一步做溶血的检查。

做好以上的分析，才能对因治疗，达到最好的治疗效果。除此之外，还有一种反映肝脏合成功能的指标。

第三：反映肝脏合成功能的指标

白蛋白可以有效反映肝脏的合成功能。当这个指标升高的时候，要考虑是否有严重脱水、休克和肾上腺皮质功能减退。

但是对于反映肝功能情况来说，这个指标减少更有临床意义，来看看白蛋白减少时需要考虑什么情况。

1.从消化系统来看，考虑是否肝脏受损（病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、肝硬化等可导致肝损伤），因为肝脏是合成白蛋白的唯一场所。还要考虑是否是蛋白质摄入不足或吸收功能发生了障碍。

听到医生这是第三次提到肝脏损伤了，小赵感到疑惑，他又提出了自己的问题。

“我看过很多媒体报道，上面说肝脏的再生能力很强，手术切除了大部分肝脏都还能再生[2]，为什么我们要关注这么多指标来看是否有肝损伤呢？”小赵随之问道。

医生解释道，肝损伤后根据损伤的范围主要分为两个阶段。

  • 第一个阶段是肝损伤范围＜70%时，此时坏死的肝细胞周围还有正常的肝细胞可以进行代偿。
  • 第二个阶段是肝损伤范围＞70%时，大面积的肝细胞都坏死了，肝脏的再生能力几乎消失。其主要原因可能是因为残余肝组织无法满足正常机体的生理需要，体内的细胞因子发生严重紊乱。[3]

如果病情发展到细胞因子发生严重紊乱，病人的预后会非常差，此时会发展为肝硬化，主要原因是大量肝细胞代偿再生也会造成纤维结缔组织的再生，结缔组织质地硬，导致肝脏硬化。而肝脏硬化在临床上导致非常严重的后果，如门脉高压和肝功能障碍。发展到晚期患者容易因胃肠道大出血和肝性脑病死亡。

看到这么严重的后果，你肯定已经明白。临床上一般在第一个阶段就要进行干预，因此反映肝功能的这些指标显得尤为重要！回答完小赵的问题，医生接着继续解释白蛋白降低这个指标。

2.从泌尿系统来看，白蛋白降低，首先考虑是否有肾脏的疾病，因为肾病可以导致蛋白尿，可导致蛋白质排出过多。其次要考虑是否有水钠潴留。

3.从内分泌系统来看，考虑患者是否有甲状腺功能亢进，因为该病的代谢特点是高基础代谢率，蛋白质分解大于合成。

除此之外，还有其他因素，包括恶性肿瘤、大面积烧伤和感染。

由此可见，仅需要抽一点血，便可以通过这些指标了解到自己肝功能情况。

总结：

乙肝等病毒性肝炎、经常酗酒导致的酒精肝和长时间高脂饮食导致的脂肪肝都能导致肝损伤，长时间会导致肝硬化，发展到晚期患者容易因胃肠道大出血和肝性脑病死亡。

因此要全面评估肝脏的情况，做到疾病的早期预防，则需要结合多个指标。谷丙转氨酶和谷草转氨酶反映肝脏受损情况、总胆红素和直接胆红素反映代谢情况、白蛋白反映合成情况。

在看这些指标时，检验单上并不是出现箭头就代表不正常。这和医学参考范围有关。

参考范围在不同的医院和实验室之间存在一定的差异，原因是在确定各自实验室的参考范围时所选取的正常参考人群不同，所使用的仪器、方法、试剂等不同。[4]

肝功能检查不仅患者可以做，健康人体检也可以做，有经常喝酒、高脂饮食和肝炎病史的人建议尽早做肝功能检查。

参考文献：

[1]袁昌菊. 总胆红素偏高？为什么[N]. 大众健康报,2021-05-20(037).DOI:10.28213/n.cnki.ndzjk.2021.000930.
[2] 胥峰,何松.肝细胞生长因子与肝硬化及肝癌的研究进展[J].重庆医学,2020,49(24):4217-4221.
[3] 王伟伟. HiPSC-MSCs来源Exosome促进部分肝切除后肝再生修复作用的研究[D].苏州大学,2016.
[4] 郝晓柯,徐焰.参考值的参考价值——浅谈如何利用正常参考范围解读检验报告单[J].医学争鸣,2013,4(03):18-22+26.DOI:10.13276/j.issn.1674-8913.2013.03.010.