*仅供医学专业人士阅读参考

老年卒中患者易合并其它疾病，给卒中治疗增加了难度。

卒中是一种高发病率和高致残率的全球性疾病，给人类健康和生命造成了极大的威胁。随着我国社会人口老龄化的不断进展，老年人的数量越来越多，我国老年急性缺血性卒中患者也呈逐年增加态势，这已逐渐上升成为我国重大社会公共问题 [1,2] 。

本期我们邀请到郑州大学第一附属医院的宋波教授，为我们分享一例老年卒中患者的救治案例。这名老年卒中患者合并多种其它疾病，并且因为存在静脉溶栓禁忌症无法进行溶栓治疗，极大增加了治疗难度。在这么复杂的情况下，患者最终是如何康复的？我们一起看看详细治疗过程。

经典病例回顾

基本情况：李某某，女性，66岁。

主诉：突发左侧肢体无力3小时。

现病史：患者3小时前突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢活动不灵，左下肢行走拖曳，伴头痛，为额部闷痛，2小时前吃饭时发现口角歪斜，无头晕、视物模糊、视物旋转，无饮水呛咳，无意识丧失，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐。患者症状持续不缓解，来我院急诊，行颅脑MRI示：“右侧额叶、右侧颞叶、右侧脑室旁、右侧外囊急性或亚急性期脑梗死”，以“急性脑梗死”收入我科。

既往史：“高血压”20余年，血压最高160/90mmHg，现口服“缬沙坦 1片 qd”，血压控制在140/80mmHg左右。“糖尿病”4年，现口服“阿卡波糖 1片 tid”，平素监测空腹血糖6mmol/L左右。“脑梗死”4年。“房颤射频消融术”后1年，平素口服“华法林钠片 半片 qd，胺碘酮 1片 qd”。5月前“短暂性脑缺血发作”1次，继续口服华法林钠片。1月前因腹腔出血停用华法林钠片。

一般内科查体：体温36.50℃，脉搏67次/分，呼吸18次/分，血压133/70mmHg，心肺腹查体无异常。

专科查体：神志清楚，言语清晰，记忆力、理解力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧眼球各向活动未见异常，双眼未见眼震，双侧面部感觉未见异常，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右偏斜，伸舌居中，双侧咽反射对称存在，余颅神经查体未见明显异常，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级，四肢肌张力未见异常，四肢腱反射（++），左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分：4分。改良 Rankin 评分（mRS）：3分；洼田饮水试验：1级。

辅助检查：

颅脑MR：1、右侧额叶、右侧颞叶、右侧脑室旁、右侧外囊急性或亚急性期脑梗死；2、右侧侧脑室旁、双侧小脑半球陈旧性梗死灶；3、双侧基底节区、右侧丘脑腔隙性脑梗塞或扩大的血管间腔；4、右侧脑室旁缺血灶；5、双侧额顶叶脑白质脱髓鞘改变；6、老年性脑萎缩；7、右侧上颌窦、双侧筛窦炎症；8、脑MRA示：①左侧颈内动脉交通段局限性狭窄；②右侧大脑中动脉分支减少，考虑狭窄；③脑动脉硬化改变。

图1：颅脑MR检查

初步诊断：

1.急性脑梗死；

2.心房纤颤射频消融术后；

3.高血压病（2级，极高危）；

4.2型糖尿病。

初步治疗方案：

患者急性起病，表现为局灶神经功能缺损症状和体征，结合颅脑MR明确诊断急性脑梗死，虽然患者发病3小时，但因近1月有“腹腔出血”病史，存在静脉溶栓禁忌症，故未予溶栓治疗；考虑患者NIHSS评分4分，暂给予双联抗血小板聚集（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）+阿托伐他汀 40mg强化降脂治疗，并给予依达拉奉右莰醇注射用浓溶液清除氧自由基、抗炎治疗。同时，进一步完善相关检查，明确患者脑梗死病因。

进一步检查：

头颈联合CTA示：1.右侧颈总动脉分叉处钙斑，管腔轻微狭窄；双侧颈内动脉虹吸段钙斑，管腔轻微狭窄。2.右侧大脑中脉分支较左侧减少；左侧大脑前动脉A1段纤细。3.右侧额顶叶梗塞；左侧基底节区腔梗；脑萎缩。4.双肺炎症；右侧叶间胸膜增厚并空洞样改变，考虑炎性；右侧胸腔少许积液，双侧胸膜增厚。5.右肺门影增大，建议必要时增强扫描。6.心影增大，心包少许积液，肺动脉高压。7.纵隔及双侧腋窝稍增大淋巴结。8.左侧肋骨陈旧性骨折。

图2： 头颈联合CTA

心脏彩超示：风湿性心脏病改变，左房增大，二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。

患者为老年女性，既往多次缺血性脑血管病病史，且既往有心房纤颤，近期因腹腔出血后停用抗凝药物后再次出现脑梗死，表现为右侧大脑中动脉流域累及皮层的多发栓塞。患者头颈联合CTA未见明显大血管狭窄，心脏彩超提示风湿性心脏病改变，故综上，患者此次脑梗死TOAST分型考虑心源性可能性较大。

最终诊断：

1.急性脑梗死 （TOAST分型：心源性）；

2.风湿性心脏病、心房纤颤射频消融术后；

3.高血压病（2级，极高危）；

4.2型糖尿病。

治疗方案调整：

住院期间，患者继续使用依达拉奉右莰醇清除氧自由基及抗炎治疗，患者症状逐渐好转，记忆力、理解力好转，左侧肢体肌力V级-，口角歪斜较前减轻；此外，患者此次脑梗死病因考虑为心源性，因此在充分评估出血风险后，给予长期抗凝治疗进行卒中二级预防，住院期间并继续使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液进行脑细胞保护治疗。

出院情况：

神清，言语清晰，记忆力、反应力、定向力正常。双眼球各方向活动充分自如，无眼震，双瞳孔正大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧轻微中枢性面舌瘫，神清，言语清晰，记忆力、反应力、定向力正常。双眼球各方向活动充分自如，无眼震，双瞳孔正大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧轻微中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力V级，肌张力可，左侧肢体肌力V级-，肌张力可，四肢腱反射（++）。感觉、共济运动检查均无异常。NIHSS 评分：1 分；mRS 评分：1分；洼田饮水试验：1级。

专家点评

老年群体是缺血性卒中的高发人群，本例患者既往有多次缺血性脑血管病病史，且合并风湿性心脏病、高血压、糖尿病，卒中的治疗难度大大增加，虽然这位患者在静脉溶栓的时间窗内，但因近1月有腹腔出血病史，存在静脉溶栓禁忌症，因此不考虑溶栓治疗。

在综合评估后，对患者进行双联抗血小板治疗与强化降脂治疗，并同时使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液清除氧自由基、抗炎治疗。患者此次脑梗死病因较大可能为心源性，因此在住院期间采取长期抗凝治疗措施并继续使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液进行脑细胞保护治疗。出院时患者的记忆力、反应力恢复正常，左侧肢体肌力基本恢复。NIHSS由入院时的4分降为1分；mRS 评分由入院时的3分降为1分，总体恢复情况良好。

在本次治疗过程中，出现了多种药物联用的情况，值得一提的是依达拉奉右莰醇注射用浓溶液联合抗血小板药物使用取得了较为满意的疗效，且并未增加出血风险，安全性良好。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液是一种多靶点脑细胞保护剂，含有依达拉奉和右莰醇两种活性成分，能够双效协同，在清除自由基的同时抑制缺血后炎症反应，保护细胞结构 [3] 。

本例患者虽然因溶栓禁忌症导致无法进行溶栓治疗，但及时开展了有效的脑细胞保护救治策略，最终达到了较为满意的康复效果。对于合并其它疾病的老年卒中群体，为其制定综合治疗策略，注重神经功能的保护，可降低致残风险，改善总体预后。

病例提供专家简介

宋波 教授

  • 郑州大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师

  • 郑州大学第一附属医院神经内三科副主任兼东院区负责人

  • 美国哈佛大学麻省总医院博士后

  • 北京天坛医院博士后

  • 中国医师协会神经病学分会青年委员

  • 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员

  • 中国卒中学会医疗质量管理与促进委员会青年委员会副主任委员

  • 中国卒中学会青委会常委

  • 河南省卒中学会青委会理事长

参考文献：

[1]Pruvost-Robieux E, Benzakoun J, Turc G, et al. Cathodal transcranial direct current stimulation in acute ischemic stroke: pilot randomized controlled trial[J]. Stroke, 2021, 52(6): 1951-1960.

[2]Dariusz G, Mariusz K, Kamil K, et al. Blood Pressure Management in Acute Ischemic Stroke[J]. Current Hypertension Reports, 2021, 23(1).

[3]Xu J, Wang A, Meng X, et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial[J]. Stroke. 2021 Mar;52(3):772-780.

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台观点