一、覆盖人群

本州行政区域内的国家机关、事业、企业及民办非企业单位、社会团体等用人单位职工，应当参加城镇职工基本医疗保险和生育保险，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，生育保险费由用人单位按照国家规定缴纳，职工不缴纳生育保险费。

参加城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险统筹基金，统一征缴。城镇职工基本医疗保险费由用人单位按月代扣代缴。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员不参加生育保险。

二、缴费标准

用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费；参保职工按本人上年度工资收入总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费。职工本人缴费工资基数不得低于上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资的80%，也不得超过上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%。单位缴费工资基数总额不得低于本单位职工缴费工资基数之和。

灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的，以上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按照用人单位缴费比例6%和个人缴费比例2%之和缴纳城镇职工基本医疗保险费。

三、累计缴费年限标准


城镇职工基本医疗保险参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费直至退休，达到法定退休年龄并办理退休手续后，其城镇职工基本医疗保险参保缴费年限需达到下列条件之 一，才能享受退休人员的基本医疗保险待遇：

●各统筹区职工医保启动前已经参加工作的，职工医保实际缴费年限不少于 10 年。

●各统筹区职工医保启动后到 2016 年 12 月 31 日前参加工作的，职工医保实际缴费年限不少于 15 年。

●2017 年 1 月 1 日以后参加工作的，职工医保实际缴费年限不少于 25 年。

四、个人账户构成


1.参保职工个人帐户构成：

（1）职工本人缴费；

（2）其他划入资金。

2.参保退休人员个人帐户构成：

（1）每人每年1200元；

（2）其他划入资金。

五、个人账户支付范围


1.个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

2.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.可用于配偶、父母、子女在省内参加城乡居民基本医疗保险。

六、待遇保障标准


城镇城镇职工基本医疗保险普通门诊医疗费由个人账户支付。特殊疾病门诊和住院医疗费由医疗保险基金支付，医疗保险基金年度最高支付限额为43万元，其中统筹基金年度最高支付限额为10万元，高额医疗保险年度最高支付限额为33万元。

（一）普通住院‍‍‍‍‍

一个自然年度内，参保人员住院所发生的医疗费，扣除个人自费部分、先行自付部分以后，超过起付标准以上部分，由统筹基金按规定比例支付。

1.起付标准：

①一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为200元；二级医院为400元；三级医院为600元。在一个自然年度内参保人员多次住院的，以同级别医疗机构首次住院起付标准依次递减25%，最低不低于首次标准的50%。

②经批准转省外就医的（含突发疾病），每次为1000元。

③参加城镇职工基本医疗保险的退休人员按参保职工起付标准的50%执行。

2.支付比例：

①参保人员在三级定点医院就医的，统筹基金支付90%，在二级定点医院就医的，统筹基金支付92%，在一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构就医的统筹基金支付94%。

②未经批准自行转院的，所发生的合规医疗费用按统筹基金结算标准的80%支付。

（二）特殊疾病门诊

慢性病门诊：病种包括青光眼、尘肺病理性（非工伤）、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、I型糖尿病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、原发性高血压（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性结核病19个病种。

慢性病门诊起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。医保基金报销比例按同级别住院待遇标准执行，报销比例另有规定的病种按照相关规定执行。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额不得超过17000元。

特殊疾病门诊：包括血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合症、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗、各类恶性肿瘤、癫痫、精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、慢性肾功能衰竭、慢性病毒性肝炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、支气管哮喘27个病种。

特殊疾病门诊起付线、支付比例和最高支付限额按不同病种分别确定标准。

（三）普通门诊

一个自然年度内，普通门诊费用统筹基金最高支付限额为2000元，起付标准为150元，在待遇享受期内，参保职工在定点医院普通门诊就医发生的医疗费用，扣除个人自费部分、先行自付部分以后，超过起付标准以上部分，按照以下比例进行报销：

（四）高额医疗保险

凡参加城镇职工基本医疗保险的参保单位及参保人员（含退休人员）应同时参加高额医疗保险。

1.缴费标准：企业已达到规定缴费年限的退休人员为每人每月14元，其他人员为每人每月16元。

2.缴费途径：高额医疗保险费原则上由个人承担，由用人单位代扣代缴，国有企业退休人员按社会化管理相关规定执行。用人单位可结合实际情况对个人缴纳的高额医疗保险费进行补助。

3.待遇标准：一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，在扣除个人自付费用后，由高额医疗保险金分段支付，20万元（含）以下按90%支付，20万元以上按95%支付，高额医疗保险金的最高支付限额为33万元

七、医保目录分类管理


城镇职工基本医疗保险基金支付范围执行全省统一的基本医疗保险诊疗目录、药品目录、医疗服务设施目录（简称“三目录”），“三目录”实行分类管理。

1.参保人员住院治疗使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品和使用《贵州省基本医疗保险诊疗项目》的“乙类项目”所发生的医疗费用，参保职工个人须先自付10%、参保退休人员个人须先自付5%。

2.参保人员需先承担进口特殊医用材料计收价格的20%，剩余费用再按《黔南州城镇城镇职工基本医疗保险医用材料管理办法》（黔南人社局发〔2010〕22号）第五条标准计算乙类基数。《黔南州城镇城镇职工基本医疗保险医用材料管理办法》（黔南人社局发〔2010〕22号）第五条乙类基数计算标准是：

（1）单价在5000元以内（含5000元）的按实际申报价格计算基数；

（2）单价在5000至10000元以内（含10000元）的按95%计算基数；

（3）单价在10000至20000元以内（含20000元）的按90%计算基数；

（4）单价在20000至30000元以内（含30000元）的按85%计算基数；

（5）单价在30000以上的按80%计算基数。

八、生育保险待遇


生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中支付。

1.生育医疗费用：

（1）生育保险参保职工生育或实施计划生育手术，及其并发症治疗所发生的医疗费用，扣除医保目录范围外的费用，由基金支付90%，个人负担10%。参保人员在州外省内就医以及经批准在省外就医的，按照州内支付标准的90%支付；未经备案登记在州外就医的，按照州内支付标准的80%支付。

（2）失业前为生育保险参保女职工，在领取失业金期间生育的，由失业保险基金代缴城镇职工基本医疗保险费，享受生育医疗待遇。

（3）生育保险参保男职工的配偶符合政策生育，其配偶未参加生育保险，享受一次性生育补助金，标准为1个月的黔南州上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资。

2.生育津贴：

生育津贴的发放标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资÷30天×产（休）假天数。

产（休）假天数计算标准：

（1）女职工符合政策生育，享受产假158天；

（2）难产的，增加产假15天；

（3）多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假15天；女职工生育同时符合上述规定情形的，增加的产假天数累加计算。

（4）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；

（5）怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

生育津贴与女职工本人工资不重复享受。

属于机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工，由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由基金补齐。

属于企业、自收自支事业单位女职工，由医保经办机构发放生育津贴，所发生生育津贴低于本人工资的，差额由单位补齐。

九、异地就医

1.州外省内就医：从2022年1月1日起,全面取消省内异地住院备案登记了。我州参保人员可选择到已开通住院省内异地就医联网定点医疗机构就医，就医后费用直接结算。

2.省外转诊转院：由三级定点医院提出转诊转院申请，按规定填报《黔南州转诊转院申请表》，参保职工本人（或委托他人）到参保地（或提出转诊转院申请的医院所在地）医保经办机构办理备案。

3.突出疾病备案：参保职工提供突发疾病证明到参保地医保经办机构办理备案。

参保职工由于病情紧急，来不及提前办理转诊转院备案，可在就医后15日内补办备案手续。

参保职工转诊转院到已开通异地就医直接结算医院就诊的，参保职工凭医保卡（或医保电子凭证）就医，住院医疗费用直接在医院报销。

参保职工转诊转院到未开通异地就医直接结算医院就诊的，参保职工所产生的医疗费用，需本人先行全部用现金垫付，提供有效发票原件及复印件、有效居民身份证复印件或医保卡复印件、诊断证明、费用明细等资料回参保地医保经办机构报销。

十、城镇城镇职工基本医疗保险不予报销范围


1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养身保健消费、健康体检；

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

来源：黔南医保

编辑：罗春菊

一审：冯薇

二审：罗春菊

三审：保超燕

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