带你全面了解结核之二十一：继发性肺结核

继发性结核病与原发性结核病有明显的差异，继发性结核病具有重要的临床和流行病学意义，是防治工作的重点。

继发性肺结核多见于成年人，机体特异性免疫反应较原发感染更强，早期病变多位于肺尖或锁骨下，病变特点及其复杂，各种新旧症状交替出现，但一般病变局限，病程较原发性肺结核较长，反复波动。

继发性肺结核的临床类型有很多，主要包括局灶性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球等。

局灶性肺结核是继发性肺结核的早期病变，呈灰白色，直径0.5-1cm，病变以增生为主，中央可有干酪样坏死，X线显示境界清楚的结节状阴影。如此次经过积极治疗，病变可吸收、纤维化或钙化、愈合；如病情进展，则多个病灶可逐渐融合、扩大、干酪坏死、液化形成空洞或支气管播散而恶化。

浸润性肺结核是最常见的继发性肺结核。凡肺部新出的活动性病灶，或肺内病灶恶化发生渗出现象的肺结核均属此类型。其病理类型也多种多样，可出现多种病理改变。

浸润性肺结核如早发现合理治疗，病变可逐渐吸收；如患者免疫力差，在加上不积极治疗，或治疗不理想，则干酪样坏死灶扩大，坏死物液化破入支气管排出，形成急性空洞，且支气管把病灶像其他肺组织播散，逐渐转为慢性纤维空洞型肺结核。

干酪性肺炎目前比较少见，当机体免疫力极低，对结核杆菌超敏反应过高时；结核菌进入肺部，产生渗出性病灶并很快发生干酪性坏死而造成干酪性肺炎，按疾病发生的范围分为小叶性或大叶性。小叶性肺炎的症状和体征都比大叶型肺炎轻，X线影像呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。

结核球为干酪样坏死灶纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，坏死物质填充空腔而成，或邻近的多个小坏死灶互相融合并纤维包裹而成。多好发于肺上叶，直径2-4cm，80%以上的结核球有卫星灶，如病情恶化进展，其内的干酪样坏死可破溃包膜，形成空洞并支气管播散。

随着机体免疫力的高低起伏，治疗时间的长短，病灶吸收、修补与恶化进展反复交替发生。肺内呈多种病理性质的改变，如渗出、增生、干酪、厚壁空洞、胸膜增厚、纤维化、膈肌粘连、支气管播散病灶等混合存在。典型表现者肺内有一个或多个慢性厚壁空洞，空洞壁内层为干酪样坏死组织，内含大量结核菌，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维瘢痕组织；同侧或对侧肺内可见大小不等、新旧不一的支气管播散病灶。

晚期肺结核由于结核菌多数耐药，化疗效果差，导致反复支气管播散，病变反复恶化，少数病人经治疗后空洞缩小或消失，纤维组织广泛增生，病情稳定成为肺硬变。

（明日更新：带你全面了解结核之二十二：血行播散型结核）

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