投稿作者：魏辰熹
1.基本信息和病史
14岁龄雌性已绝育母狐狸博美犬,因突然食欲不振就诊。患者本身有慢性心脏及慢性肾病史。于首诊医院检查出有严重黄疸、高白血球血症（白血球总数4.2万），肝胆指数飙升转诊至本院进行后续诊断及治疗。
2.初诊体格检查
患犬精神活力偏差，体重3.2Kg，BCS=4/9，体温38.1℃，心率212bpm，收缩压193，呼吸频率132bpm，粘膜颜色浅粉偏黄，鼻头湿润，CRT<2s，脱水5%，听诊心杂音2级，双侧呼吸音正常。腹部触诊腹部膨大敏感。
3.问题列表
黄疸、厌食、重度感染可能即将进入败血阶段、肝胆问题。
4.鉴别诊断
肝胆肿瘤、胆囊黏液囊肿、胰脏炎、胆管肝炎、胆管阻塞、中毒。
5.诊断计划
由于在前一间医院已经确认有严重感染问题合并有严重黄疸及肝胆指数上升。下一步会安排影像检查包含X光、超音波检查肝胆位置以及补验犬胰腺炎指数。
6.检查结果
Fig.1（上）术前腹腔右侧躺照，可见肝叶尖钝圆，前腹腔浆膜细节下降，右肾周围有疑似气腹低不透明度区域，后腹膜腔有少量丝状液体不透明度物质。
Fig.2（下）术前胸腔右侧躺照，未见明显异常
Fig.3（左）术前腹腔VD照，可见前腹腔浆膜细节下降，右侧肋间区有一小区疑似气腹低不透明度区域。
Fig.4（右）术前胸腔仰躺照，未见明显异常
Fig.5（左）超音波下可见胆囊黏液囊肿影像。
Fig.6（右）超音波下可见胆囊周围组织呈现高回音性，部分胆囊壁影像模糊，怀疑严重胆囊炎症导致该区域出严重腹膜炎。
Fig.7（左）左肾有肾结石但未见肾盂扩张。
Fig.8（右）右肾可见少量钙化影像未见肾盂扩张。
Fig.9（左）开腹后可见已有中等程度腹水伴有外漏胆汁。
Fig.10（右）前腹腔胆囊周围已有大量胆汁外漏污染。
Fig.11（左）剥离胆囊后可见胆囊靠肝脏侧（背侧）有一破口导致胆囊内容物流出。
Fig.12（右）摘除胆囊切开后肉眼下可见典型胆囊黏液囊肿焦黑黏稠样胆囊内容物及变薄坏死的胆囊壁。
Fig.13（左）胆囊组织经固定后肉眼病变可见胆囊覆盖大量橄榄绿、黏液样、凝胶状物质。
Fig.14（右）组织病理下可见大量增生的粘膜层呈现指状延伸进胆囊腔内。胆囊腔内有大量不定形嗜伊红性物质。
表1. 血常规检查结果(首诊医院）
表2. 血常规检查结果（术后第一天）
表3. 住院期间血常规变化
表4. 血液生化检查结果（手术前）
表5. 血液生化及免疫学检查结果（术后第一天）
表6. 血液生化检查结果（住院期间）
表7. 免疫学检查结果（住院期间）
表8. 细菌培养检查结果
7.检查结果分析
7.1 血常规检查
术前可见血常规下严重白血球血症，白血球总数4万2，为典型感染血像。手术摘除感染胆囊经过3周持续抗生素治疗后才将感染完全控制住。
7.2 生化检查
术前犬心丝虫四合一快筛为阴性。胰腺炎快筛阴性，推测与胆囊刚破裂尚未影响至胰腺有关。肝胆指数严重上升，总胆红素严重上升怀疑与胆道炎症及阻塞有关。术前有轻微氮血症，合并超声影像诊断为第二期慢性肾病，术后因麻醉期间肾灌流下降影响出现肾损伤经3周控制才将肾指数控制回第二期慢性肾病。术后约一周总胆红素控制回正常范围，肝指数约2周后控制回正常范围，ALKP术后一周才开始明显下降，然而至术后第三周仍处于偏高的指数。
7.3 免疫检查
C反应蛋白在术后首日严重上升，随着术后感染逐渐受到控制指数也跟着下降，在术后第二周后降回正常值。
7.4 放射线学检查
前腹部浆膜细节下降，肝肿大肝叶边缘钝圆，右肾周围有少量气腹影像，后腹膜腔有少量丝状液体不透明度物质怀疑有少量腹腔积液
7.5 腹部超声影像检查
术前超音波可见胆囊中心有高回音性放射状伴随低回音性物质，整体型态同时具有星状及猕猴桃样特征为典型胆囊黏液囊肿影像。胆囊周围画面不佳可能与少量气腹导致气体假影影响，周边脂肪呈现高回音性影像，考虑已有严重腹膜炎，腹超下未见大量腹水，未能准确判断是否有胆囊破裂，但高度怀疑已有因胆囊黏液囊肿导致的腹膜炎发生。左右肾皆有退行性病变，合并术前氮血症考虑有第二期慢性肾病。
7.6 病理学诊断
摘除胆囊切开后肉眼下可见典型胆囊黏液囊肿焦黑黏稠样胆囊内容物及变薄坏死的胆囊壁。组织病理下可见大量增生的粘膜层呈现指状延伸进胆囊腔内。胆囊腔内有大量不定形嗜伊红性物质。胆囊周围的浆膜层增厚伴有大量纤维化物质沈淀，其间有大量红血球及嗜中性球、巨噬细胞浸润。
病理学诊断为：胆囊黏液囊肿，伴有纤维样性浆膜炎（Gallbladder mucocele, with fibrinous serositis, gallbladder）。
8.治疗和预后
2022年9月14日接受转诊当日诊断为胆囊黏液囊肿伴有腹膜炎且动物状况接近或已经进展为败血症，当日即进行紧急胆囊摘除术。术中可见胆囊近肝脏侧已有一破口造成胆汁渗漏性腹膜炎，术中可见少量至中等程度血清样腹腔积液。摘除胆囊前以10FR胃管辅以3.5fr墨西哥管缩紧胆囊颈口以无菌生理食盐水冲灌总胆管至确认疏通顺畅。以无菌温生理食盐水按200ml/kg量盥洗腹腔至抽吸管内液体颜色澄清。放置腹腔引流管建立持续负压引流，每4h排放引流液并记录颜色及量。术中同时进行胆囊内容物细菌采样，腹腔关闭后放置鼻饲管建立营养通道。术后肝指数、总胆红数、ALKP开始逐日下降，其中总胆红素于术后一周降至正常值，肝指数于术后接近2周降至正常值，ALKP虽有逐日下降但至术后一个月仍高于正常范围。白细胞总数与C反应蛋白在术后第一周有稳定下降，其中C反应蛋白在术后第二周降至正常质，而白细胞总数呈现反复波动，至术后一个月才完全降至正常范围。本病例出现术后急性肾损伤，给予大量输液至出院前将肾病控制在第二期，期间也曾出现因输液过量导致的肺水肿，在转换静脉输液为皮下点滴及增加鼻胃管给水量搭配心脏药及利尿剂控制后逐步稳定。最终本病例住院治疗一个月于10/3恢复自主进食能力且基础生理值稳定让主人带回做后续居家照顾。出院三天后回院追踪白细胞总数、C反应蛋白、ALT、GGT、tbil皆正常，氮血症也明显改善，唯ALKP仍高但不影响精神及食欲。
9.讨论
胆囊黏液囊肿为一种胆囊粘膜层黏液分泌腺体过度增生（hyperplasia of mucus-secreting glands within the gallbladder mucosa）导致胆囊腔内充满黏稠样黏液。过度增生的黏液会造成总胆管阻塞或因胆囊壁收缩功能受影响进而引起功能性阻塞。患有胆囊黏液囊肿的动物会因持续上升的胆囊内压或坏死性胆囊炎出现而有高的胆囊破裂风险。当胆囊破裂，感染性胆汁渗漏至腹腔会引起严重腹膜炎，此时如果没有紧急开腹进行胆囊摘除并清洗腹腔，当感染持续一段时间后，动物会进入败血症并出现败血性休克。
胆囊黏液囊肿好发于老年犬。在品种特异性上，喜乐蒂、可卡、苏格兰梗犬、雪纳瑞为好发品种。目前对于该病的发生病因还尚未完全了解，推测与高三酸甘油血症、高胆固醇血症等血脂异常有关，而患有低甲状腺功能、库欣氏症、雄性激素亢进、脂质代谢障碍等问题的动物有较高发病风险。患病犬的临床症状根据疾病所在病程阶段而不同，有些患犬会呈现无症状、有些则会连续数日至数周的全身性问题。在出现胆囊完全阻塞的动物症状会非常明显，通常会有多渴多尿、黄胆、严重呕吐伴有腹围膨大、厌食及重度全身性感染发烧;在尚未阻塞的动物症状则较不典型。
9.1 诊断
诊断上主要依靠超声影像，放射线学影像在胆囊黏液囊肿上没有特异性,只能作为辅助看是否有腹膜炎、气腹等并发症影像，或作为排除有无其他例如肠梗阻、胆结石等问题引起的呕吐。腹部超声通常会检查到胆囊内容物呈现猕猴桃样、且不具流动性，然而根据疾病病程的不同影像特征也有所不同，根据一篇对胆囊黏液囊肿超声影像的研究（见下图），将其分成六种超声影像特征：
第一型,胆囊内充满无流动性胆泥；
第二型，胆囊内成星状型态，但不完整；
第三型，胆囊内形成典型星状结构；
第四型，同时具胆囊内容物同时具有猕猴桃及星状型态；
第五型，胆囊内呈猕猴桃型态但中心仍有残留胆泥；
第六型，胆囊内呈现猕猴桃样型态无任何残余胆汁。
在该文献中并未能证明这六型之间是为病程演进关系，因此目前仍未形成一个藉由超声影像进行疾病分期进而指导何时应进行外科介入的共识。在进行胆囊是否出现破裂或渗漏的影像检查超声和放射线学检查时，虽然可看到胆囊破裂后出现腹膜炎、胆囊周围脂肪炎症沾黏、腹水等破裂后间接证据，但并不一定能看到胆囊壁破裂的直接证据。在一篇有关于使用超声造影剂进行胆囊破裂的研究统计了使用造影剂后诊断胆囊壁出现坏死或破裂的敏感度及特异性均达100%，而未使用造影剂的组别敏感度及特异性分别为75%和81%。
在本病例中术前超声检查可见胆囊中心有高回音性放射状伴随低回音性物质，整体型态同时具有星状及猕猴桃样特征为典型胆囊黏液囊肿影像。胆囊周围画面不佳可能与少量气腹导致气体假影影响，周边脂肪呈现高回音性影像，考虑已有严重腹膜炎，腹超下未见大量腹水，未能准确判断是否有胆囊破裂，但合并影像及血液生化检查有严重上升的感染白血球相、严重上升的肝胆指数及总胆红素高度怀疑已有因胆囊黏液囊肿导致的腹膜炎发生合并胆道阻塞肝后性黄疸出现因此仍决定应尽快开腹进行胆囊摘除及胆道疏通。
9.2 治疗
治疗方向分为外科胆囊摘除合并疏通阻塞总胆管及内科给予熊去氧胆酸、水飞蓟素、SAMe(苏活沙美肝锭）、有效抗生素来控制感染及强肝利胆。早期外科介入时机点在小动物医疗目前仍缺乏共识，所以在国内大部分胆囊黏液囊肿手术多在已经出现严重感染合并有腹膜炎，或已经出现严重胆道阻塞导致肝后性黄疸出现时才被紧急送上手术台。此时由于同时合并有重度感染、全身性炎症综合症，甚至有并发其他器官问题如胰脏炎等，导致术后死亡率显著上升。在一篇统计516例犬在胆囊摘除术治疗胆囊黏液囊肿术后存活率的报告中，虽然术后14天内死亡率仅16.7%，但也发现在有胆囊破裂及胆汁感染的患者中，分别较无此病发症者有2.74倍及3.1倍易于术后14天内死亡。
本病例虽然术中发现胆囊破裂伴有胆汁污染腹腔，但考虑手术当日才出现临床症状及术前cPL指数尚未上升，推测胆囊可能破裂未超过24小时，因此术后感染及肝胆指数控制非常顺利。手术以标准外科程序消毒后腹正中线切开，放置Balfour撑开器暴露肝区，以棉棒及电刀钝性分离胆囊后放置stay suture及做一胆囊切开口，用10FR胃管辅以3.5fr墨西哥管缩紧胆囊颈口以无菌生理食盐水冲灌总胆管至确认疏通顺畅。关闭腹腔前以无菌温生理食盐水按200ml/kg量灌洗腹腔至抽吸管内液体颜色澄清。放置腹腔引流管建立持续负压引流，每4小时排放引流液并记录颜色及量。术中同时进行胆囊内容物细菌采样，腹腔关闭后放置鼻饲管建立营养通道。9/20术后第6天，腹腔引流液为血清样，产量为10ml/kg/day拆除引流管，拆除后炎症指标CRP及白血球总数于隔日出现暂时性上升。本病例术后因出现严重的麻醉后肾损伤、输液过量出现的胸水、癫痫、长时间静脉输液后出现化脓性血管炎等术后并发症，导致住院时间延长至一个月，期间给予后线抗生素美罗皮坦12天至9/26、症状治疗药物、疼痛控制，高压氧治疗。在后期出现合并心衰及肾损伤时将给水途径从静脉改为皮下及经鼻胃管给水，同时给予利尿剂托拉赛咪控制过高的前负荷。本病例在住院一周后出院，出院一周后追踪炎症治标、肝脏及黄疸指标皆降至正常范围。与胆相关指标GGT在正常范围但ALKP仍维持高值，肾脏功能在每日皮下点滴维持下控制在慢性肾病第二期，无临床症状精神食欲良好。
9.3 预后
近几年的文献统计认为胆囊黏液囊肿在胆囊摘除术后预后良好，大部分统计结果手术成功率皆在70%以上，术后的乳酸上升以及低血压是主要影响存活率指标。术后死因与多器官衰竭、肺栓塞、贫血低血压、凝血障碍、肝衰竭有关。过去术后存活率不高可能原因与手术介入时间晚病患已经处于重度感染阶段、其他合并症、早期技术经验不足未确实畅通总胆管或结扎位置过为远端造成总胆管被结扎有关。近几年小动物内视镜微创手术成为一股潮流，使用腹腔镜进行胆囊摘除也渐渐普及，在一篇76只犬以腹腔镜胆囊摘除术处理良性胆囊疾病的统计报告中，仅分别有2只在术中死亡，2只在术后死亡，平均手术时间在124分钟内。虽然胆囊黏液囊肿在尚未出现严重感染或阻塞时可以是无症状的，且有研究7只无症状期以内科控制的狗，其中有4只症状持平，2只症状改善，1只为无症状胆管扩张，但胆囊破裂、胆道阻塞、胆道感染的风险在内科控制期间仍持续存在，因此在动物状态稳定时进行胆囊摘除术应更积极得去考虑进行。
参考文献：略
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