病例分享丨一例围术期脑梗患者的麻醉思考|治疗|糖尿病|缺血性|脑梗死|脑血管

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病例摘要

患者，女， 76 岁，因 “ 检查发现左肺占位 1 月余 ” 入院。

现病史

患者1月余前于当地医院查胸部 CT示：左肺上下叶占位，肺Ca ？，后查 PET-CT 示：左肺病灶环状葡萄糖代谢增高，结合病史提示左肺恶性病变伴中央坏死性病变，予以穿刺见部分细胞异型性明显，考虑为恶性肿瘤。患者未行进一步治疗，后出现左胸部疼痛，呈阵发性刺痛。现患者为求进一步诊治特来院就诊，查胸部增强CT 示：左肺下叶肿瘤性病变，左下肺静脉内C a 栓形成。门诊拟“ 左肺占位 “收治入院。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，既往有糖尿病病史，未服药。否认手术，外伤、输血史，否认食物、药物过敦史，预防接种史不详。

体格检查

身高 157cm；体重 56kg；ASA 分级 III 级

化验结果

心脏彩超

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麻醉过程

10:00

患者入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。入室心电图示：房颤，HR：110～160次/分，BP：86/54mmHg 。予胺碘酮150mg，转复窦律，HR：62次/min，BP：110/60mmHg。与家属及外科医生二次沟通后，考虑手术治疗。

10:30

麻醉诱导：充分预充氧后，咪达唑仑2mg，依托咪酯20mg, 舒芬太尼30ug，罗库溴铵50mg，插入右32#双腔气管导管，纤维支气管镜定位，行机械通气。麻醉维持：环泊酚，瑞芬太尼。

10:00-12:55

麻醉开始至手术结束，术中患者血流动力学平稳，窦性心率，BP：120～140/70～85mmHg术中共输注液体1500mL，晶体液1000mL，胶体液500mL，出血量200mL，尿量300mL。

13:00

入PACU，告知患者相关情况

15:00

入PACU后，患者自助呼吸恢复良好，意识恢复欠佳，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，观察期间患者自主呼吸循环稳定，意识模糊，两侧瞳孔等大等圆，右侧对光反射不灵敏，无明显指令性动作，考虑患者术前肺静脉癌栓，怀疑发生脑梗，转入ICU继续监护治疗。

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术后随访

11.3-11.4

在ICU予以呼吸支持，镇痛镇静，抗炎抗感染；

予以那屈肝素钙抗疑治疗，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液改善急性缺血性脑卒中情況。请神经内科会诊，明确有无取栓指征，评估取栓手术风险，必要时行取栓手术，并将有关病情、治疗、预后告知家属，家属拒绝行取栓手术；

予患者以波利维，硫酸氢氯吡格雷，阿加曲班抗凝保守治疗。

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思考讨论

脑卒中概述

概述:脑卒中是指脑缺血所致的脑细胞死亡，主要根据神经病理学、神经影像学和/或永久性损伤的临床症状进行诊断。脑卒中可能会导致严重的功能缺陷。围手术期脑卒中定义为术后30天内发生的脑梗死。
围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。
单纯脑卒中患者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于25%。

脑卒中病理生理和病因

围术期脑卒中以缺血性卒中最常见，以发病机制和病因分类，心源性栓子引发脑梗死占 29% 、大动脉粥样硬化引发脑梗死占 33% 、小血管阻塞引发脑梗死约 8% 、其他原因引发的脑卒中约 26% 。

临床表现及诊断

脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若患者在院外发生以上表现应当迅速求助；
脑缺血治疗窗为缺血发生后 3~6h ，预防、早期诊断及适当处理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患者诊断更为困难；
由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首发线索；

脑卒中分类

缺血性脑卒中的病理生理过程主要包括：

①血栓形成：全身炎症反应、血液高凝状态；

②心源性栓塞：房颤，心脏大血管手术操作；

③贫血相关性组织缺氧：贫血时血液携氧能力下降，容易导致组织氧供需失衡;

④出血量大的患者脑卒中风险增大；

出血性脑卒中：主要发生于未受控制的高血压、脑血管畸形、抗凝或抗血小板治疗，发生率仅1%~4%。因此，围术期脑卒中多为缺血性脑卒中。

术前评估

术前危险因素

无法干预的患者自身因素：如高龄（＞70岁）、性别（女性）；
可干预因素（即术前合并症）：包括脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、心脏病、左心室收缩功能障碍（射血分数＜40%）、术前抗血栓药物突然中断，以及高胆固醇血症和高脂血症等；

术中危险因素

手术因素：如手术类型、手术时间等；本例患者肺静脉有癌栓形成，手术时间长；
麻醉因素：麻醉方式、入室心律失常（如房颤）并出现低血压、高血糖 (>10mmol/L)、低血压和高血压等；

术后危险因素
心衰、心梗、心律失常（房颤）、脱水、失血和高血糖（>10mmol/L）。

关于非瓣膜性房颤患者可通过CHADS2评分系统来预估脑卒中的发生率，根据患者实际状况，详细进行了各项评分， 0~2分为低危，3~4分为中危，5~6分处于高危状态， 2019年发表于Stroke的研究提出女性CHADS2评分>3分，男性CHADS2评分>2分推荐抗凝治疗。

术中管理

血压
脑灌注压(CPP) 为平均动脉压 (MAP) 和颅内压 (ICP) 的差值。正常情况下，平均动脉压(MAP)在50~150mmH g 时，脑血流有自身调节作用，脑血流量可通过脑血管自动收缩或舒张保持恒定，但脆弱脑功能患者脑血流自动调节能力受损，调节曲线右移，需要更高的平均动脉压才能维持脑血流的恒定，因此《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐，脆弱脑功能患者术中血压应维持在基础值至基础值120% 水平。

通气策略和脑血管储备
低二氧化碳血症增加脑血管阻力: 轻度高碳酸血症(PaCO2:40~45mmHg)时对脑血管有舒张作用，理论上对动脉粥样硬化患者有益，脑血流量和脑组织氧饱和度均增加。
高碳酸血症 (PaCO 2 >50mmHg)时脑血管储备不对称，且高碳酸血症可通过窃血现象损害高危脑区的脑血流。因此，推荐围术期高危脑卒中患者，维持正常二氧化碳水平处于35~45mmHg 。