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尼勒克县城镇职工基本医疗保险政策宣传

一、参保范围

城镇所有用人单位，包括机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位的职工或者雇工、以及个体灵活就业人员。

二、缴费标准

（一）缴费费率

在职职工统一按单位8.5%，个人2%缴纳基本医疗费。职工退休后单位按8%缴费，个人不缴费。个体灵活就业人员统一按10%缴费。

（二）缴费基数

缴费基数为职工应发工资，最低不得低于社平工资的60%，最高不得高于社平工资的300%。

以个体灵活就业人员身份缴费的：缴费基数为社平工资的60%--100%。

（三）缴费方式

以单位身份缴费的由单位经办人统一办理。

以个体灵活就业人员身份缴费的个人办理。

三、报销政策

（一）城镇职工医保住院报销

城镇职工基本医保报销政策

起付线:一级医疗机构200元，二级医疗机构450元，三级医疗机构500元；住院报销：起付线-5000元在职报88%、退休报90%，5001-20000元在职报91%、退休报93%，20001-100000元在职报94%、退休报销96%。报销封顶为10万元。

城镇职工团体补充医疗保险政策(伊州人社发[2015]82号)

城镇职工团体补充医疗保险按照每人全年240元标准征收。

因疾病发生的医疗费（住院和慢病），基本医疗保险起付线以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额（100000.00元）以下部分的个人自付比例部分可报销90%，最高支付限额为220000元。

意外伤害（非工伤）：发生的医疗费免赔额为1000元，最高支付限额220000元，赔付90%。

城镇职工大病保险政策(伊州人社发[2017]19号)。

州直职工大病保险资金从职工统筹基金结余中列支，每人每年38元，参保职工个人不缴费。

患大病的参保职工经过职工基本医疗保险报销和职工团体补充医疗保险理赔完相关医疗费后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的，给予大病保险待遇支付；未超过起付线的，在年度内又多次住院，在其累计超过大病起付标准时给与支付；大病保险的起伏标准和支付比例为：

1、起付标准为3万元。

2、支付比例为：3万元（含3万元）--10万元部分，支付比例为70%；10万元（含10万元）--20万元部分，支付比例为80%；20万元（含20万元）以上部分，支付比例为90%。

在支付范围内不设最高支付限额和医院级别。

（二）个体灵活就业人员医保报销

个体灵活就业人员新参加医保的，缴费中断续保的，自缴费次月享受待遇；缴费半年以内报50%，缴费满半年不满一年的报70%，缴费满1年的按职工待遇享受。

灵活就业人员参加基本医疗保险，年限累计为：男缴费25年、女缴费20年后，达到退休年龄的，不再缴费直接享受退休人员基本医疗保险待遇。

（三）城镇职工基本医保门诊特殊慢性病病种及慢病办理程序

1、门诊特殊慢性病病种（34个病种，报销比例与住院报销比例一致）（伊州医保发【2021】13号）

（1）恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）（2）肺源性心脏病（3）慢性阻塞性肺疾病（4）冠心病（5）冠状动脉支架置入术后状态（6）脑梗死（7）脑内出血（8）脑血管病后遗症（9）肝硬化（10）糖尿病（11）糖尿病伴有并发症（12）精神分裂症（13）高血压2级（14）高血压3级（15）高血压并发症（16）系统性红斑狼疮（17）帕金森病（18）慢性肾炎（19）肾病综合症（20）慢性肾功能衰竭（21）透析（22）器官移植抗排异治疗（23）肺结核（24）耐多药肺结核（25）支气管哮喘（重症）（26）血友病（27）癫痫病（28）风湿性心脏病（29）类风湿关节炎（30）苯丙酮尿症（31）克汀病（32）包虫病（33）布鲁氏杆菌病(34)慢性乙型肝炎。

2、慢病办理程序：参保患者在统筹区内二级及以上医院住院后，可直接在医院内提出申请办理；参保患者在统筹区外需提供近一年内相关慢性病治疗病史资料，一般慢病向县人民医院提出申请，由县人民医院慢性病专家在7个工作日内审批后，报县医疗保障局复核后即可使用。特殊慢病向县医疗保障局提出申请，即时办结。

3、慢性病简化程序：2020年度起，取消了“白卡”，直接持社保卡刷卡后即可取药。伊犁州内各级定点医疗机构之间开通了慢性病取药权限，不再做系统处理。取消了慢性病管理年审规定，作为长期使用。

4、慢性病定点医院：尼勒克县人民医院、中医医院、妇幼保健院、各乡镇（中心）卫生院、2所慢性病定点药店（尼勒克县天健大药房、尼勒克县柏鹤医药超市）均可提供慢性病取药服务。

5、慢性病待遇：就医拿药按住院比例报销，扣除起付线后享受待遇（与住院累加计算）。

一次处方，不超90天量。慢性病种最多可开5种慢病药。

（四）职工医保门诊共济

自2022年11月1日起，州直参加职工医保（含灵活就业人员）的在职和退休人员均可享受门诊共济保障。

1、改革计入办法。职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。单位职工参保个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金平均水平的2%划入；首次划入额度暂定80元/月，待2022年自治区基本养老金平均水平数据发布后进行调整并补划差额。

2、实现家庭共济。允许家庭成员相互共济使用个人账户。可用于支付职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

3、职工门诊共济保障待遇。

医疗机构起付线（元）支付比例单次支付限额（元）年度支付限额（元）

第1次第2次及以上在职已满年限退休

一级 20 10 75% 80% 200

3000

二级 45 22.5 65% 70% 450

三级 50 25 55% 60% 500

（五）离休人员待遇

1、离休干部享受的医疗政策

（1）离休人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，在规定范围内发生的医药费实报实销。就医购药参照自治区职工基本医疗保险“三个目录”不分甲乙类，进口材料自费30%，目录外费用全自费。（新政发[2000]84号）

（2）县财政局为离休人员每人每年拨付定额的医疗费，作为看病就诊的周转金。目前执行周转金发放标准为：解放战争时期参加革命工作的离休人员（1945年9月3日至1949年9月30日参加革命工作人员）每人每年10000元;抗日战争时期参加革命工作的离休人员（1937年7月7日至1945年9月2日参加革命工作人员）每人每年12000元;老红军（1937年7月6日前参加革命工作人员）每人每年20000元。

（3）周转金是提前预支给离休人员的医疗费，每年年初发放，离休人员每年医疗费如超过周转金定额标准，需将所发生的医疗费直接在定点医疗机构报销，规定范围内费用扣除周转金后剩余部分全额报销。如周转金没有用完，结余归自已所有。（伊州政[2007]29号）

2、无离退休费的离休干部遗孀享受的医疗政策

（1）离休干部遗孀需按规定参加城乡居民医疗保险，按规定享受城乡居民医疗保险待遇。

（2）遗孀门诊医疗每人每年定额报销750元。

（六）公务员医疗补助

1、用于个人账户的补助：公务员基本医疗保险个人账户的医疗补助按标准每年一次性划入个人账户。

31岁以下人员120元/年，31-35岁人员140元/年，36-40岁人员160元/年，41-45岁人员260元/年，46岁以上人员280元/年，40岁以下（含40岁）副县级人员为260元/年，40岁以上副县级人员为300元/年，45岁以下（含45岁）正县级或副高级专业技术人员360元/年，45岁以上正县级或副高级专业技术人员500元/年，50岁以下（含50岁）副地级或正高级专业技术人员590元/年，50岁以上副地级或正高级专业技术人员670元/年，正地级人员760元/年，副地、正高级专业技术以下的退休人员650元/年，正地级退休人员1500元/年。

2、公务员补贴：

①在基本医疗报销支付范围内（100000以下部分）个人自付合规医疗费用，在职超过年工资总额4%以上的100%报销；退休超过年工资总额3%以上的100%报销。

②超过基本医疗统筹基金支付10万元以上，由职工团体补充医疗保险和大病医疗保险按规定支付费用后的自付比例部分再按80％给予报销。

（七）在职职工医疗互助

参保对象：身体健康，能够正常参加所在单位工作，并已参加新疆职工医保的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过1年的临时职工），在本单位工会统一组织下，以团体方式参加。

缴费标准和保障额度：每人每年110元，住院+意外。

住院待遇：职工基本医保报销后，按照个人自付部分的医疗费（最高不超过统筹基金报销额的20%）的50%领取住院医疗互助金。一个互助保障期内多次住院治疗的，只能领取前2次住院医疗互助金。职工大额支付后，按照40%领取互助金，封顶5000元。

转外治疗的，相应降低10个百分点。

外伤：工作期间的意外，最高20000元伤残互助金。生活中的意外，最高10000元伤残互助金。

来源：尼勒克县医疗保障局

编辑丨古丽扎尔

责编丨谢南南